Диссертация (1140284), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Со временем картина заболевания была 100дополнена появившимися телесными сенсациями и тревогой ипохондрическогосодержания.В пользу того, что шизофренический процесс начался еще до экзацербацииПРД, можно привести постепенное становление негативных изменений в видеуплощения эмоционального фона, когда на смену тревожности пришлиэгоцентричность и расчётливость, холодность в общении с близкими послеперенесённой юношеской фазы, а также отягощённость в семейном анамнезе порасстройствам шизофренического спектра.Несмотря на наличие биполярных фаз данное состояние принадлежит ккругу аффективных расстройств, возникающих в рамках шизофреническогопроцесса.Таким образом, психиатрический диагноз формулируется следующим образом:«послеродовая депрессия в рамках психопатоподобной формы шизотипическогорасстройства c аффективными фазами по типу БАР II».Бредовые ПРД (18 набл.
из 194 (9,2%).)Данныйтипдепрессивныхсостоянийманифестировалснижениемнастроения с преобладанием апатии, отрешённости, что впоследствии сменялосьтревогой, на фоне которой реализовывались психотические расстройства:подозрительность, слуховые галлюцинации. При этом ПРД в рамках депрессии спсихотическими симптомами не формировалось бредовой системы (фабула бредакасаласьпричинениявредапациенткеилиноворождённому).Подобныесостояния всегда требовали госпитализации, однако в условиях стационараобходились быстро (до двух месяцев). В ремиссии отмечались резидуальныесимптомы в виде подозрительности к окружающим, изредка- сенситивные идеиотношения.
В структуре психотических ПРД суицидальные тенденции выявленыв 12 наблюдениях (из 194; 6,2%). Среди заболевших женщин у 9 из суицидальныемысли соотносились с психотическими симптомами, носили преимущественнопассивный характер, сопряженный с идеями малоценности. Пациентки хотели«заснуть и не проснуться» или красочно представляли себе автоаварию со 101смертельным исходом.
При этом ни одна из пациенток не предпринималаистинных попыток самоубийства, что соответствует данным о спецификесуицидальных мыслей у рожениц [138].Наматериалеклиническойвыборкибылиизученыособенности пациенток. В большинстве (46 набл. из 60;преморбидные76,6%) наблюденийвыявлены акцентуации по тревожному типу, выступающие в структуре разныхтипов расстройств личности (РЛ), что согласуется с данными ряда исследований онакоплении тревожных черт при ПРД.
Однако, в отличие от зарубежных данных[23; 27], анксиозные акцентуации в наших наблюдениях не были определяющимив структуре РЛ, а выступали в качестве одной из дименсий, присущей той илииной личностной акцентуации. Больше, чем в половине случаев (33 набл. из 60;55%) в ряду конституциональных свойств были зафиксированы признакиневропатии («болезненность», плохая переносимость нагрузок, склонность кформированию явлений психосоматического диатеза).Большая часть РЛ относилась к кластерам А – шизоидное и шизотипическое(29 набл. из 60; 48,3%), и B – истерическое и пограничное (27 набл. из 60; 45%)РЛ, прочие РЛ отмечались редко (4 набл. из 60; 6,6%) (см. рис. 3-10).7% 48% 45% Рисунок 3-10.
Распределение РЛ в клинической выборке.Кластер А КластерВ Прочие РЛ 102Анализ соотношения долевого распределения синдромальных типовдепрессий и категорий РЛ показал следующее: в рамках тревожного типа ПРД (99набл. из 194; 51%) превалировали РЛ кластера А (60 набл. из 194; 31%), востальных случаях отмечались РЛ драматического (29 из 194;14,9%) итревожного кластеров (10 набл. из 194; 5,1%). При анестетическом типе ПРД (77из 194; 40%) преобладали личности кластера В (58 набл. из 194; 30%); личностишизоидного круга наблюдались реже (15 набл. из 194; 7,7%), тревожные РЛ былипредставлены в минимуме (4 набл. из 194; 2%).При бредовых типах депрессий(18 набл.
от n=194;9,8%) наблюдались исключительно РЛ кластера А:превалировали параноидные (10 набл. из 194; 5,1%) и шизотипические личности(4,6 набл. из 194; 4,6%) (рис. 3-11)Распределение РЛ в зависимости от синдромального типа ПРД кластер А 60 кластер B кластер С 58 29 10 тревожные депрессии 18 15 4 анестетические депрессии 0 3 бредовые депрессии Рисунок 3-11. Распределение ПРД в зависимости от синдромальных типовдепрессийВ половине случаев (102 набл. из 194;52,5%) ПРД предшествовалиотчетливые продромальные расстройства в 3-м триместре беременности,представленные субсиндромальными анксиозными (n=72 из 194; 37,1%) иаффективными (гипоманиакальными) (n=30 из 194; 15,4%) нарушениями.Анксиозные продромальные состояния наряду с неопределённым чувством тревоги103сопровождалисьэмоциональнойлабильностью(плаксивость,раздражительность), а также соматоформными явлениями, амплифицирующимисимптомы токсикоза (повышенный тонус мышц брюшной стенки, слабость,головокружение, тошнота и пр.).
В случаях продромальной гипомании пациенткиотмечали несвойственный подъем настроения (весёлость, эйфория, «всюбеременностьпорхалинакрыльях»),повышениеактивности(делалимногочисленные покупки, посещали развивающие семинары для будущих мам),при этом отмечалось сокращение времени сна. В отдельных (n=3) случаяхповышеннаяактивностьсопровождаласьснижениемкритикииутратойспособности адекватно прогнозировать последствия своих действий, чтоприводило к угрозе преждевременных родов и госпитализации в третьемтриместре (падение во время катания на коньках, подъем тяжестей).
104Глава IV. Терапия послеродовых депрессий при шизофренииТерапия ПРД является спорной и малоизученной проблемой. Как и вотношенииэтиологическойпринадлежностиПРД,мненияотерапиипослеродовой депрессии разнятся.ПриверженцызаболеванийтеориипринадлежностипреимущественноуделяютПРДккругувниманиеаффективныхприменениюпсихофармакотерапии [68; 93]. Все препараты, применяемые при терапии ПРД впериод лактации могут применяться если применение оправдано и потенциальнаяпольза терапии превышает возможный риск для ребёнка Наиболее безопасным и изученным классом антидепрессантов при терапииПРД являются СИОЗС [101].
Препараты Paroxetine и Citaloprame, Fluvoxamine всвязи с низким обнаружением в грудном молоке, по данным зарубежныхпубликаций, описываются наиболее предпочтительными при грудном кормлении,в случае, если их назначение оправдывает тяжесть состояния. Несмотря нанизкую распространённость при применении все же отмечались побочныеэффекты в виде нарушений сна и двигательных расстройств у младенцев [138].Препараты ингибиторов обратного захвата норадреналина (СИОЗСН)считаются антидепрессантами второй линии выбора при ПРД, однако, ихназначение ограничено в связи с малым количеством исследовании [44].Среди трициклических антидепрессантов наиболее предпочтительнымявляется Amitriptyline [101].Среди антипсихотиков, в связи с минимальным количеством побочныхэффектов наиболее предпочтительнымиявляются Olanzapine, Quetiapine,Haloperidole, Zuclopenthixole, Flupentixole [123]Среди анксиолитиков препаратами первого выбора признаны Alprozolame,Lorazepame, Midazolame, Oxazepame [123].В связи тропностью ПРД к рекуррентному и биполярному течениюцелесообразным является рассмотреть безопасность назначения нормотимических 105препаратов в послеродовом периоде.
Наиболее безопасными для кормящихматерей признаны Valproic Acid, Carbamazepine, Lamotrigine [146].Врядерандомизированныхисследованийбылиизученыэффектынекоторых препаратов группы СИОЗС (Fluoхetini, Paroxetini) и был доказанположительный эффект на настроение пациенток и скорейшее становлениеремиссии по сравнению с группам контроля, принимавшими плацебо иучаствовавших в курсе когнитивно-поведенческой терапии [175; 179].Вбольшинстве исследований, посвящённых изучению терапии ПРД исключаютсякормящие женщины в связи с риском развитии осложнений у детей, вызванныхэкстракцией препарата вместе с грудным молоком [99].
По ряду этическихпричин влияние психофармакологии на развитие ребёнка не изучено доскональнои едва ли поддаётся достоверному предсказанию, по причине высокойвосприимчивости детского организма и особенностейметаболизма любыхфармакологических препаратов [41; 62]. В ряде исследований в наименьшейконцентрации в плазме младенцев отмечались Sertralini и Paroxetini, в то времякак Fluoxetini и Citaloprami в большей степени проникали в организм младенцавместе с материнским молоком [69; 172].Согласно второму направлению терапии ПРД в качестве потенциальнойтерапии рассматриваются гормональные препараты (эстроген, прогестерон) [54;66], однако полученные результаты противоречивы: в ряде исследований не быловыявлено отличий от группы, принимавшей плацебо [103], а при приёмесинтетического аналога прогестерона было отмечено учащение депрессивныхэпизодов [106].В качестве альтернативы лекарственным методам лечения для женщин,отказывающихся прекратить грудное кормление, рядом авторов рассматриваютсяразличные методы немедикаментозной терапии такие как электросудорожнаятерапия (ЭСТ ), транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и психотерапия[93; 117; 128].СогласнозарубежнымисследованиямЭСТрекомендуетсяприрезистентных формах ПРД как психотического, так и не психотического уровня, 106однако, в связи с недостаточным количеством проведённых исследований неявляется рекомендуемым методом лечения ПРД [94; 197] .
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
