Диссертация (1140284), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Зрачки S = D, обычногоразмера. Фотореакция сохранена, симметрична. III, IV, VI-Движения глазныхяблок в полном объёме. Зрачки S=D, реакция на свет прямая и содружественная 95сохранена. Конвергенция сохранна. V-Пальпация в точках выхода ветвейтройничного нерва безболезненная. Зон нарушения чувствительности на лице невыявлено.Силажевательныхмышцудовлетворительная..VII-Лицосимметричное.. VIII-Слух удовлетворительный. Нистагма нет. XI-Подниманиеплеч не затруднено.
Контуры mm/trapesius и sternocleidomast ровные, силаудовлетворительная. Повороты головы, сведение лопаток в полном объёме. IX, XГлотание не затруднено, глоточный рефлекс ср живости. Фонация и артикуляцияне нарушены. XII-Язык по средней линии, фасцикулярных подергиваний нет..Убедительных парезов, параличей в конечностях нет.Сухожильные рефлексы без чёткой разницы сторон.
Мышечный тонус без чёткойразницы сторон. Патологических стопных знаков нет. Координаторы пробывыполняетудовлетворительно.Функциитазовыхоргановконтролирует.Расстройств чувствительности не выявлено с обеих сторон. Вынужденногоположения в позвоночнике нет. Объем движений не ограничен.Заключение гинеколога. Жалоб на момент осмотра не предъявляет.Менархе в 13 лет. Менструальный цикл регулярные, безболезненные, обильные.Длительность менструации 5 дней, раз в 28-29 дней. Половая жизнь с 17 лет,внутриматочными спиралями и оральными контрацептивами не пользуется.Беременность 1, роды 1, абортов 0.Роды в 29 протекали с токсикозом в первом ивтором триместрах.
Родоразрешение своевременное, естественным путём.Гинекологические заболевания и операции отрицает.При объективномобследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение поженскому типу. Гиперемии, отёчности, опухолевых образований не выявлено.При осмотре в зеркалах: влагалище свободное, слизистая розовая. Шейка маткиконической формы, слизистая розовая. При вагинальном (бимануальном)обследовании: уретра мягкая, безболезненная; бартолиневы железы не изменены;влагалище свободное, тело матки не увеличено, плотное, безболезненное;придатки не пальпируются, своды свободные.
Выделения отсутствуют. Пальцевоеисследование прямой кишки –патологии нет. Диагноз: практически здорова. 96Заключение окулиста.Жалоб нет. Глазные щели OD=OS. Дискзрительного нерва розовый, границы чёткие. Сосуды сетчатки не изменены.Заключение: без патологии.Психическое состояние.На беседу проходит уверенной походкой.
Одета аккуратно в спортивныйкостюм, ухожена, выглядит младше своих лет. Гипомимична, в разговоре многоулыбается, стремится показаться приветливой, вежливой. Речь с напором,монологом, трудноперебиваема. Рассказ о жалобах изобилует красочнымиописаниями «в депрессии как в аду» «не могла встать, лежала как мёртвая».Регрессивно синтонна, без критики рассказывает о себе нелицеприятные факты,стремится вызвать жалость. Хотя в течение разговора и называет свою дочьуменьшительно- ласкательными именами, тут же признается, больше скучает подомашней собачке.Жалуется на снижение настроения с преобладанием тоски, которуюощущает как тяжесть в загрудинной области, апатии, нежелания чем-либозаниматься, ощущением беспомощности;«все валится из рук».
Настроениеухудшается в утренние часы, а тревога усиливается в вечерние. Рассказывает очувстве отгороженности от окружающего, восприятия мира как «через пелену»или «как будто смотрю кадры из кино». Собственные эмоции также ощущаетотделёнными от неё, притупленными, недостаток чувственных ощущенийвоспринимает болезненно.Жалуется на изменения в эмоциональной сфере: описывает отсутствиечувств к ребёнку, которое колеблется, в зависимости от общего эмоциональногосостояния.
В связи с эмоциональной отгороженностью испытывает чувство виныпо отношению к ребёнку и к семье, которой пришлось взять на себя обязанностипо уходу за ним на время ее отсутствия.Тревожится и о собственном здоровье в связи с появлением головных болей(мигрирующие ощущения в половине головы), интересуется возможностьюпроведения МРТ. В ходе рассказа упоминает нарастающую астению, иутомляемость в течение дня, так, хотя и продолжает дела, начатые в период 97приподнятого настроения, но теперь справляется с ними значительно хуже из-занедостатка сил, как физических, так и психических, а также нарушенийконцентрации внимания, трудности обработки информации (по нескольку разперечитывает текст, чтобы понять смысл, легко отвлекается).
Снизилась имотивация к достижению новых целей, на данный момент свою деятельностьобъясняет скорее необходимостью закончить начатое, прежнего энтузиазма неиспытывает. Сон медикаментозный. Аппетит в норме, суицидальные мыслиотрицает.В отделении принимала терапию, включающую в себя в/в назначения sol.Sulpiridi 200 мг + sol. Diazepami 10 мг в/в № 10.Была выписана на терапииAripirazoli 7,5 мг в сут, Periciazini 10 мг н/н,Venlafaxini 150 мг в сут. В ходе лечения отметила улучшение состояния:выровнялось настроение, редуцировалось чувство тоски, не отмечала чувстваотгороженности от окружающего, возращение эмоций по отношению к миру,исчезло ощущение тягостного отсутствия внутренних переживаний. Послевыписки, несмотря на редукцию тягостного ощущения отсутствия чувств кребёнку, все еще стремится переложить свои обязанности на няню, сама жезанимается делами мужа.
После перенесённой депрессии отметила наросшуюповышенную чувствительность к обидам, ограничила круг общения, предпочитаяуединённые занятия.Статус в динамикеНа контрольный приём пришла через три месяца. Выглядит ухоженной,одета со вкусом, аккуратна. Телосложение субтильное, в весе после выписки неменялась (со слов пациентки, хотя и отмечала повышение аппетита, но стараетсяконтролировать его, следует диете).Жалуется на появившуюся утомляемость в течение дня : после выполнениядомашних дел быстро утомляется, с чтением или простором кинофильма несправляется из-за появления головных болей. Больше времени проводит впостели,струдомпридерживаетсяраспорядка.Описываетнаросшуюбеспомощность: перекладывая дела и уход за ребёнком на домработницу, не 98справляется больше с бытовыми делами, без подсказки или поддержки ощущает,что «все валится из рук».Хотя и ощущает чувства к ребёнку, ежедневный и систематический уходпереложила на няню, самой же нравится шить дочери платья, наряжать ее.
Вуходе за ребёнком не может сформировать системы сна и питания, например,если занимается кормлением, то может или перекормить или забыть проследитьза питанием ребёнка, например, может оставить ребёнка с детским питанием иуйти.Рассказывает, что периодически ощущает повышение тревоги, когдаощущает любой мимолётный дискомфорт, когда начинает вновь обследоваться,посещать врачей-интернистов. Отмечает сохраняющуюся ранимость, частыеколебания настроения, возникающие по бытовым поводам, когда становитсяслезлива, вновь ощущает наплыв деперсонализационных симптомов, ощущаетсебя отгороженной от окружающих.
Подобные эпизоды носят характер пиков и(за время после выписки возникали 4 раза) и проходят при получении поддержкисо стороны окружающих или внимания от мужа.Описываетсохраняющиесярасстройствамышления:забывчивость,трудность концентрации внимания, в общении же демонстрирует обрывы,наплывы мыслей, перескакивая с одной темы беседы на другую.Клинический разбор.На момент первичного обследования состояние пациентки определялосьзатяжной тревожно-деперсонализационной депрессией с явлениями отсутствиячувств к ребёнку и идеями самообвинения, которые коррелировали спреморбидными чертами, свойственных личностям драматического кластера.Такжеможноипохондрическойотметитьединичныефиксации,телесныенарастающуюсенсациииявленияинфантильность,обилиеистерических, и (конверсионных) проявлений.Обсуждаемый депрессивный эпизод, был не единичным периодомснижения настроения, а сформировался в череде биполярных фаз.
До актуальнойПРД у пациентки отмечалось две депрессивные фазы: первая, аутохтонная 99возникшая в 13 лет, была окрашена преимущественно тревожными чертами,нарастающейастении,когнитивныхнарушений,сниженияуспеваемости,сближает характеристики этого эпизода с картиной юношеской астеническойнесостоятельности[12;76].Вдальнейшем,повыходеизтрёхлетнейсубдепрессивной фазы, можно констатировать надлом основных личностныххарактеристик со сменой превалирующих преморбидно доменов (тревожных изависимых черт) на противоположные им возбудимые (склонность к рискованнымдействиям, раздражительность), а также признаки эмоционального уплощения(редукция эмоций по отношению к матери, лёгкая смена жилья, отсутствиестойких привязанностей на протяжении жизни).
Повторная смешанная фаза,психогенно провоцированная, отличалась демонстративностью, драматизациейописываемых ощущений в сочетании с витальными симптомами (потеря сна,аппетита, чувство тоски в загрудинной проекции), которые характеризовалисьулучшениемнастроенияввечернеевремя,стремлениемкобщению,увеселительным мероприятиям.
По мере редукции второй депрессивной фазыпроизошласменадепрессивногоаффектанагипоманиакальный,чтосоответствует данным о распространённости БАР II, у женщин, перенёсших ПРД[135].Начало депрессии имело предпосылки в виде нарастания тревожных идисфорических жалоб во время беременности. Дебют ПРД относится к первымдням после родов и характеризуется снижением настроения с преобладаниемапатии, экзацербацией одной из определяющих характеристик состояния –отсутствия чувств к ребёнку (ОЧР), характерными чертами которого сталазависимость от общего аффективного фона, переменчивость, ослабление наудалении от ребёнка и проблем домашнего быта, а также идеи самообвинения. Помере динамики состояния на первый план вышли другие анестетические идиссоциативные черты (ощущение отчуждённости от окружающего, болезненноеощущение утраты эмоций), что позволяло квалифицировать состояние какдеперсонализационную депрессию [7].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
