Диссертация (1140284), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Приэтом ни в одном из случаев не было выявлено грубого расстройства схемы тела сотчуждением и/или деформацией частей тела («синдром Алисы в стране чудес»[165]. В отличие от описанного Д.В. Романовым [15] экзистенциального криза врамках небредовой ипохондрии проявления деперсонализации в изученныхслучаях носили характер постоянных, не обнаруживали параллелизма ни свыраженностью тревоги, ни с аномальными телесными сенсациями.Одним из наиболее специфичных для ПРД проявлений анестетическойдепрессии был феномен отсутствия чувств к ребёнку (ОЧР).
Частота ОЧР приПРД в рамках шизофрении в общей и клинических выборках исследования быласопоставимой: 32,0% (62 набл. из 194) и 38,3% (23 набл. из 60) соответственно.Учитывая недостаточную клиническую разработку феномена ОЧР в предыдущихработах (преимущественно психологического направления, как отмечалось вГлаве 1) в рамках настоящего исследования был предпринят специальныйпсихопатологический анализ ОЧР на материале клинической выборки(n=60).В результате психопатологического анализа 23 наблюдений ОЧР былразделённадваклинических(деперсонализационный).типа:дефицитарныйианестетический 70При 1-м (дефицитарном) типе ОЧР (13набл.
из 60; 21,6%) ощущениеутраты чувств к ребёнку формировалось в ряду негативных изменений исопровождалось объективными признаками значительного снижения материнскойфункции и было характерно для пациенток, у которых ПРД развилась на фонеужесуществовавшихпроявленийшизофреническогодефекта(психопатоподобного, астенического).Анестетические расстройства при дефицитарном типе ОЧР являлись непроявлением анестезии, распространяющееся на ту или иную сферу психическойдеятельности, а "реакцией самосознания на дефект или процесс, ведущий кдефекту", сходные с описаниями проявления, "основного расстройства" [76].Отличительнойчертойрассмотренныхсостоянийбылораспространениеанестезии и на других членов семьи (мужа, родителей), с формированием к нимощущения брезгливости, отвращения.
Только 5 из 13 пациенток проявляли(хотя иминимально) инициативу в уходе за ребёнком, а 8 полностью дистанцировалисьот материнских обязанностей, при этом обнаруживалась склонность к дисфориипо типу "unlust" («отсутствие желаний»), что проявлялась грубыми нарушениямиповедения и агрессией. Так, например, больные трясли детей, кричали на них,могли применять физические наказания к младенцам, «забывали» коляску напроезжей части, оставляли новорожденных детей на день одних, не реагировалина их плач и обращали на детей внимание только в целях «прекратить крик».
Всилу подобного поведения уход за ребёнком у ряда больных полностью ложилсяна плечи родственников. Если пациентки выполняли основные материнскиеобязанности, то без эмоциональной вовлеченности в жизнь ребёнка – в пределахособой рациональной системы отношений по типу «мать–друг». В 3 наблюденияхОЧРдополнялоськонтрастнымифобиямипричинениявредамладенцу.Эмоциональное общение с ребёнком незначительно улучшалось по мере еговзросления, однако зачастую в их отношениях не формировалось чувстваответственности и привязанности, так, например, некоторые пациентки непонимали, почему должны отвечать за поведение своих детей, когда те ужеучились в старших классах, не помогали им с выполнением домашнего задания, 71редко огорчались, если ребёнок-подросток попадал в неприятную ситуацию. Придефицитарном типе ОЧР было стойким в течение всего дня, не зависело отвнешних обстоятельств и не редуцировалось по мере редукции ПРД, сохранялисьзадерживаясь на длительное время после родов.
Не отмечалось параллелизмадинамики с изменениями тяжести гипотимии и полным обратным развитиембесчувствия после редукции депрессивной симптоматики.При 2-м (анестетическом) типе (10 набл. из 60;16,6%) феноменотсутствия чувств к ребёнку представлял собой эквивалент болезненнойпсихической анестезии.
Расстройства самосознания при этом типе ОЧР отражаютнаиболеелёгкийуровеньпсихическойдиссоциации.Особенностьюдиссоциативного ОЧР, в отличие от стойкого дефицитарного ОЧР, являласьпарциальность относительно неглубокая степень выраженности психическойанестезии и других диссоциативных симптомов. Если ОЧР при первом типерасстройств был стойким и сохранялся после завершения депрессивной фазы, тодиссоциативное ОЧР было неустойчивым, обнаруживало зависимость от внешнихсобытий и динамики депрессивного аффекта, например, пациентки отмечалиприлив нежности к новорождённому, когда находились в условиях стационара,были отягощены ведением хозяйства и заботой о ребёнке или когда близкие бралина себя все хлопоты.В периоде ремиссии после ПРД (средняя длительность катамнестическогонаблюдения 2,4±1,1 года) отмечалась редукция анестезии с восстановлениемматеринских чувствНеотъемлемой чертой ОЧР данного типа являлись cинтегрированные в структуру анестетической депрессии истеро-дисфорическиепроявления – склонность к манипуляции окружающими, поиск помощи, которые,в отличие от ОЧР дефицитарного типа никогда не принимали форму физическойжестокости.Выраженностьописываемыхпроявленийконтрастировалассамостоятельным выполнением материнских обязанностей, которые пациенткиописывали в выражениях «как робот», «из чувства долга».
Отличительной чертойдеперсонализационного ОЧР являлось болезненность переносимых ощущений,сочетающая с чувством вины по отношению к ребёнку. Еще одной особенностью 72ОЧР в рамках анестетической депрессии была полная редукция симптомованестезии по мере редукции ПРД и формирования адекватного материнскогоповедения. У части больных была отмечена смена безразличного отношения кребёнкугиперопекающимповедением,сопровождающимсяповышеннойтревогой по отношению ко всему, что касалось состояния ребёнка.На рис. 3-8 представлено соотношение ОЧР с другими проявлениями ПРД.Для дефицитарного ОЧР наиболее характерны симптомы крайней выраженностианестезии чувств (5 набл. из 60; 8,3%), контрастные навязчивости (3 набл.
из 60;5%), агрессия по отношению к ребёнку (6 набл. из 60; 10%) , отказ от ухода заребёнком (6 набл. из 60; 10%). Анестетический тип ОЧР был коморбиден болеелёгкому регистру расстройств, подвергавшихся редукции по мере улучшениясостояния. При данном типе чаще встречались симптомы тоски (13 набл. из 60;21,6%), раздражительности(10 набл. из 60;16,6%), витальные симптомы (недостигающие уровня anaesthesia psychica dolorosa) (8набл.
из 60;13,3%),отсроченное начало ПРД (5 набл. из 60; 8,3%). 10 Тоска 7 Раздражительность 6 Витальные симптомы 2 Деперсонализационные симптомы Отсроченное возникновение ПРД Притупление чувств к остальным членам семьи 3 Отказ от ухода за ребенком 3 Агрессия по отношению к ребенку 0 Анестезия -‐ проявление контрастных навязчивостей 0 Аnaesthesia psychica dolorosa 0 Дефицитарный тип (n=10) 8 5 1 10 7 0 Инверсия материнского поведения на 13 8 6 3 6 3 5 0 5 10 Деперсонализационный тип (n=13) 15 Рисунок 3-8. Соотношение ОЧР с другими симптомами ПРД.Установлено, что каждый из выделенных типов ПРД с феноменом ОЧРсоотноситсясхарактеристикойпреморбидногоскладапациенток:при 73анестетическомтипепреобладалиженщинысосвойственнымиимдраматическими чертами, в то время как дефицитарный тип был предпочтителендля пациенток, относящихся к шизоидному или шизотипическому РЛ (рис.
3-9)С сохранными чувствами к ребенку Без чувств к ребенку 2 Шизотипическое РЛ 7 Шизоидное РЛ 11 6 1 1 Пограничное РЛ Истерическое РЛ 13 10 Рисунок 3-9. Распределение РЛ в зависимости от вклада феномена отсутствиячувств к ребёнкуЧастота ОЧР была выше в группе ПРД-ТЗ (17 набл. из 60; 28,3%), в товремя как в группе ПРД-МЗ отмечалось лишь 3 случая ОЧР из 60; 5%, причём удвухпациентокизгруппыПРД-МЗОЧРсочеталисьсконтрастныминавязчивостями и имели параллелизм с их динамикой: при уменьшениивыраженности обсессий больные ощущали частичную редукцию ОЧР.Несмотрянато,чтоанестетическиенаблюдались при ПРД-ТЗ (56 набл.
из 194;депрессиипреимущественно28,8%), отмечались различиядеперсонализационных депрессий в зависимости от положения ПРД в структурешизофрении. Для ПРД-МЗ (21 набл. из 194; 10,8%) было характерно более лёгкоетечение расстройств, анестетические проявления чаще соотносились с динамикойдепрессивных расстройств. Депрессивные эпизоды нередко сопровождалисьощущением растерянности, сходной с «нажитой беспомощностью» в рамкахтревожных депрессий, но приводящей к значительной дезаптации пациенток.ДалееприведеныклиническиеиллюстрациидвухтиповОЧР–дефицитарного и анестетического.Дефицитарный тип ОЧР.
Больная Х.М., 41год.Мать на протяжении жизни общительная, активная, заботливая, работала намалоквалифицированных специальностях. В 47 лет после смерти мужа 74изменилась по характеру, стала замкнутой, уединилась. Создала из комнаты мужа«мемориал». Считала, что все вещи должны лежать, как при жизни супруга. Припоявлении симптомов соматического неблагополучия длительное время необращалась к врачам, что повлекло позднюю диагностику злокачественногоновообразования (59 лет). Умерла в 61 год от осложнений онкологическогозаболевания.Отецимпульсивный,демонстративный,злоупотреблялалкоголем.Зарабатывал нелегальными сделками. Был осуждён в возрасте 40 лет, в течение 5лет отбывал срок тюремного заключения. Проблемами семьи интересовался мало,прибегал к рукоприкладству.
Погиб в 48 лет в автомобильной катастрофе.Сестра 50 лет – замкнутая, целеустремлённая, с пациенткой контактов неподдерживает.Сын 20 лет – студент ВУЗа. Замкнутый, зависимый, инфантильный. Враннем детстве отмечалась задержка развития, до трёх лет не разговаривал,предполагался диагноз «аутизм». В последующем частично компенсировался,учился в общей школе. Хотя и отличался хорошей памятью, к учёбе относилсянебрежно, школу закончил на «3».Пробанд родилась от нормально протекавшей беременности, в срок, первойиз двух дочерей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
