Диссертация (1140284), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Родоразрешение своевременное, естественнымпутём. Гинекологические заболевания и операции отрицает. При объективномобследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по 64женскому типу. Гиперемии, отёчности, опухолевых образований не выявлено.При осмотре в зеркалах: влагалище свободное, слизистая розовая. Шейка маткиконической формы, слизистая розовая. При вагинальном (бимануальном)обследовании: уретра мягкая, безболезненная; бартолиневы железы не изменены;влагалище свободное, тело матки не увеличено, плотное, безболезненное;придатки не пальпируются, своды свободные. Выделения отсутствуют.
Пальцевоеисследование прямой кишки – патологии нет. Диагноз: практически здорова.Окулист:Жалоб нет. Глазные щели OD=OS. Диск зрительного нерварозовый, границы чёткие. Сосуды сетчатки не изменены.Психическое состояние:На беседу соглашается после уговоров, ссылаясь на слабость.Демонстративна, медленно встает с кровати, картинно вздыхает, опираясьна поручни, из палаты выходит медленно, с остановками, театральнопокачивается, но внезапно ускоряется, бодро проходит по отделению, когдавидит, что освободилось кресло, которое ей нравится.Инфантильна, выглядит моложе своего возраста, голос с пуэрильнымиинтонациями.
Суждения наивные, конкретные. Речь изобилует шаблоннымифразами из популярной психологии, не всегда понимает их смысл, используятермины, не соответствующие контексту.Мышление последовательное, однако с трудом воспроизводит хронологиюдаже недавних событий. Отмечает сниженное внимание, часто возникает чувстворастерянности в ведении домашних дел: не может сообразить, как выполнитьпростыедействия(приготовлениепищи,стиркаипр.),путаетсявпоследовательности, забывает, где оставила вещи.Эмоциональнообеднена.Большуючастьвременигипомимична,периодически стереотипно закатывает глаза, утрировано морщится, показываясвое недовольство.Крайне эгоцентрична. Охотно и в подробностях рассказывает о своемсостоянии.
При описании жизненных событий старается преподнести себя случшей стороны, рассказывает о себе, как жертве обстоятельств. О детях и 65близких говорит неохотно, отстранённо, ограничивается формальными фразами,замечает, что они скорее дополнительная нагрузка, помеха выздоровлению.В ряду жалоб в первую очередь акцентирует внимание на мучительныхощущениях в виде челюстно-лицевой области: боли и жжение в зубах и пазухахноса, заложенность носа. Фиксирована на этих ощущениях, с трудомпереключается на другие темы. Убеждена в их соматической природе,высказываетопасенияонкологического).психическомнераспознанногоСчитает(сниженноевсеопасногоостальныенастроение),такзаболеванияизмененияив(вт.ч.состоянии,какфизическом(слабость)закономерным следствием указанных болей.
В ряду соматических жалоб такжеуказывает на повышенную сонливость в течение дня, вялость и утомляемость.Ночной сон, аппетит без изменений.Настроение снижено, испытывает непреходящее чувство подавленности,апатию, с трудом ведёт домашнее хозяйство, ухаживает за детьми.Сообщает о стойкой тревоге в течение дня, преимущественно связанной посвоему содержанию с болями. Эпизодически (примерно 1 раз в месяц) возникаютспонтанныепаническиеатаки,сопровождающиесятахикардией,страхомсумасшествия, страхом смерти, усугублением болей, слабости, головокружением.Принимала терапию Olanzapini (до 5 mg), Clonazepami (до 2 mg), Mirtazapini (до30 mg), Venlafaxini (до 75 mg в течение дня).В домашних условиях поначалупринимала терапию не регулярно, однако после очередной экзацербации ужепривычных симптомов стала придерживаться рекомендованного расписанияприёма психофармакотерапии.За время лечения уменьшилась выраженность апатии, нормализовалисьнастроение и сон.
Однако сохранялась фиксация на болевых и других телесныхощущениях, оставалась капризной, конфликтной, склонной к манипулятивномуповедению (пререкалась с сестринским персоналом, в домашних отпускахссорилась с мужем). Уверяет, что испытывает чувства к детям и беспокоится за ихсостояние,вдействительностистараетсямаксимальноограничитьсвоиматеринские обязанности за счёт матери и мужа, манипулируя родными с 66помощью симптомов заболевания. При этом завела подруг среди пациентокотделения, нередко встречалась с ними вне стационара (кафе, кинотеатр и пр.).Катамнез через 12 месяцевСостояние относительно стабильное, настроение улучшилось, значительноредуцировались апатия и раздражительность, в бытовой сфере более активна ипродуктивна.
По-прежнему была вовлечена в регулярные обследования устоматологовиЛОР-специалистов,хотяизначительноихсократила.Сохраняются жалобы на трудности концентрации внимания, в связи с чемоткладывает поиск обучающих курсов (планирует получить специальностьпарикмахера). Назначения принимает нерегулярно периодически забывая иливидоизменяя схему лечения, считает, что подобранная в стационаре схема неэффективна, требует полной ее смены, раздражается в ответ на рекомендациюпродолжать приём препаратов.Клинический разборПсихическое состояние на момент обследования в стационаре определяетсязатяжнойтревожно-ипохондрическойпослеродовойдепрессиейврамкахвялотекущей психопатоподобной шизофрении.Определение депрессии как послеродовой обосновано непосредственнойсвязью развития гипотимии в первые дни после родов.
Особенностью данногоаффективногоэпизодаявляетсясдвоеннаяфаза:гипоманиявпериодебеременности с инверсией аффекта (без интермиссии) после родоразрешения.Определение ПРД как тревожно-ипохондрической подкрепляется стойким ивыраженным аффектом тревоги и стойкими аномальными телесными сенсациями(алгии, сенестоалгии).
Собственно ипохондрические расстройства определяютсяявлениями сверхценной ипохондрии: ограниченные по локализации (челюстнолицевая область), изнуряющие, стойкие болевые ощущения, мало подверженныевлиянию внешних факторов с признаками одержимости. Болевые ощущениедоминируют в сознании пациентки и определяют аномальное поведение;упорные многократные обследования и медицинские манипуляции, вплоть доаутоагрессивных действий (необоснованные с медицинской точки зрения 67хирургические манипуляции, самолечение без учета негативных последствий,пренебрежение рекомендациями специалистов).Несмотря на отчетливые биполярные фазы, динамика психопатологическихрасстройств, в первую очередь;отсутствие полных ремиссий и признакипрогрессирования негативных личностных изменений в интервалах междуаффективнымиэпизодамипозволяютисключитьдиагнозбиполярногоаффективного расстройства.Нозологическая квалификация заболевания в рамках малопрогредиентнойшизофрении обоснована динамикой психопатологических расстройств, какпозитивных, так и негативных.
С момента манифестации по механизмам ПРД напротяжении всех последующих лет отмечается стойкое персистированиеаффективных (по типу дистимических), тревожных (явления генерализованнойтревоги) и ипохондрических (алгии и сенестоалгии в рамках сверхценнойипохондрии) расстройств с тенденцией к аутохтонным (второй депрессивныйэпизод и провоцированным (текущий эпизод ПРД) тревожно-депрессивнымрасстройствам. Наряду с этим отмечается свойственная шизофрении динамикаличностных изменений. По мере нарастания свойственных преморбидногистрионныхчертнацеленностьнапрогрессирование(эгоцентризм,вторичнуюшизоидныхдемонстративность,выгоду)свойств,наблюдаетсяманипулятивность,формированиепреимущественноизатрагивающихэмоциональную сферу. По мере течения заболевания наблюдается отчётливоенарастание эмоционального дефицита (утрата привязанности к близким,ограничение материнских обязанностей, построение сугубо рациональных и«выгодных» для пациентки отношений с близкими), резкое сужение прежнегокруга общения.
При этом выявляются признаки редукции энергетическогопотенциала,нагрузок,реализующиесявпровоцирующихсокращенииэкзацербацииактивности,непереносимостиаффективных(дисфория),ипохондрических (алгии, сенестоалгии) и когнитивных (нарушения внимания,последовательностимышления)расстройств,сопровождающиесястойкойдезадаптацией не только в профессиональной, но и в бытовой сфере. Учитывая 68доминирование личностных (истеро-шизоидных) и сопряжённых с нимиповеденческих расстройств, а также сверхценный характер ипохондрии наиболеесоответствующим представляется диагноз психопатоподобной шизофрении.Данный клинический случай представляет особый интерес в связи сповторным эпизодом ПРД у одной пациентки, причём разделённых аутохтоннымдепрессивным эпизодом, не связанным с репродуктивным циклом. Сходнымичертами в обоих эпизодах ПРД можно считать тревожно-дисфорический аффект,сопровождающийгипотимию.Различиявсиндромальнойструктуреприуроченных к родам депрессивных фаз отражают выделенные в ходеисследования особенности ПРД как манифеста шизофрении (ПРД-МЗ) и ПРД,возникающего в рамках уже текущего эндогенного процесса (ПРД-ТЗ).
Врассматриваемом случае ПРД-МЗ сохраняет характерные признаки ПРД(обусловленные ситуацией деторождения) – основным денотатом депрессии (идеималоценности, самообвинения, самоуничижения) и тревоги (тревожные опасения,контрастные фобии) становится состояние новорождённого и полноценностьуходазаребёнком.ВрамкахПРД-ТЗдоминируютипохондрическиерасстройства, подчиняющие себе денотат как депрессивных, так и тревожныхрасстройств, тогда как тема заботы о новорождённом отходит на второй план,подчас полностью замещаясь идеями соматического недуга у самой пациентки.Соответственно второй эпизод ПРД полностью сопоставим с предшествовавшимему аутохтонным аффективным эпизодом, также протекавшим по типу тревожноипохондрической депрессии, сохраняя с ситуацией родов только формальнуювременную связь.Таким образом психиатрический диагноз может быть сформулированкак«послеродоваядепрессияупациенткиспсихопатоподобнойформышизофрении».Анестетические послеродовые депрессии (77 набл.
из 194; 40%).Центральное место в клинической картине анестетических ПРД занимаютявления психической анестезии с отчуждением эмоций, утратой аффективногорезонанса с окружающим, достигающее уровня болезненного бесчувствия 69(феномен anaesthesia psychica dolorosa). Явления психической анестезии,реализующиеся в рамках депрессивной деперсонализации, выступают неизолированно, а в сочетании с другими полиморфными деперсонализационнымирасстройствами, включая алло- и соматопсихическую деперсонализацию (61% и20% соответственно).Аллопсихическая деперсонализация проявлялась стойким ощущениемотгороженности от окружающего «невидимой стеной», чувства нереальности илиизменённости происходящего вокруг (как «на экране», тусклые краски,приглушенныезвуки).Симптомысоматопсихическойдеперсонализациивключали ощущение отстранённости при наблюдении за своим телом как завнешними (будто сознание пространственно удалено от тела и наблюдает «состороны»), так и за внутренними физиологическими процессами (отрешённоестороннее наблюдение за процессом дыхания, прохождения пищи по ЖКТ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
