Диссертация (1140282), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Wendonburg [205] полагали, чтовыключение ДПК из пищеварения не может быть ведущим фактором впроисхождениидемпинг-синдрома,инеоднократнонаблюдалиэтоосложнение после резекции желудка с включением в пищеварение ДПК.До 46,8% пациентов, перенесших резекцию желудка в отдаленномпослеоперационномпериодестрадаютразличнымипостгастрорезекционными синдромами. Частота возникновения демпинг-42синдрома достигает 37%, треть из них имеет тяжелую форму [55, 119].Гипогликемический синдром возникает в 2,2-50% случаев.
Синдромприводящей петли встречается в 3,1-12,5% случаев [3]. Коррекцияпостгастрорезекционных состояний трудна и не всегда возможна.Процент рецидивного язвообразования после резекции желудкасоставляет 1,0-7,0% [55, 89]. Среди причин рецидива авторы указываюттехнические погрешности во время операции, приводящие к сохранениюкислотопродуцирующейзоныилинедиагностированныйсиндромЗоллингера-Эллисона [113]. В 0,7% случаев возникает перфорация язвыгастроэнтероанастомоза [9].Процент нетрудоспособности после резекции желудка по результатамисследований В.С. Евдокимовой [39] составил 14,3%. По данным Т.Н.Захаровой [44] после резекции желудка стойкая утрата трудоспособности уоперированных больных была отмечена в 3% случаев с полным еевосстановлением не ранее, чем через год.
М.И. Кузин [60] в первый год послерезекции желудка отмечал наступление инвалидности в 20-30% случаев, впоследующем эти цифры снижались до 10-15%. В связи с возникающимипатологическимисиндромамипослерезекциижелудкаповторнымоперативным вмешательствам подвергается около 1/3 пациентов. Этиоперации сопровождаются высоким процентом осложнений в ближайшемпослеоперационном периоде, а летальность варьирует от 3,6 до 9,5% [3].Н.М. Кузин и Н.Н. Крылов [63], изучая качество жизни пациентовпосле резекции желудка, пришли к выводу, что резекцию 2/3 желудкаследует исключить из арсенала способов лечения язвенной болезни, ввидумалой эффективности с позиций качества жизни больных.Показанием к выполнению резекции желудка, по мнению ряда авторов,служитсочетаниеперфорациисдругимиосложнениями(стенозомпилородуоденальной зоны, пенетрацией, кровотечением) [28, 118].
Другиеавторы относят к показаниям длительный язвенный анамнез [113]. По43мнению В.П. Сажина (2004 г.) и других авторов, повторная перфорация,прободение «зеркальных» язв также является показанием к радикальнойоперации [118].В сообщениях последних лет первичная резекция желудка приперфоративных пилородуоденальных язвах не является превалирующейоперацией,уступаяпочастотепримененияорганосохраняющимвмешательствам и используется в 3,2-24% случаев [23, 52].1.3.Качество жизни пациентов после хирургических операций.Выбор способа хирургического вмешательства при перфоративныхязвах по сей день остается открытым.
Одни авторы рекомендуютиспользовать резекцию желудка [138, 166, 198], другие отдают предпочтениепростому ушиванию перфорации в сочетании с противоязвенной терапией [7,56, 95, 101, 104, 141, 143, 186], третьи дополняют ушивание ваготомией ипилоропластикой [128, 129]. Поэтому, накопление достоверного опыта воценке отдаленных результатов, а также изучение факторов улучшающих этирезультаты будут способствовать выработке единой тактики лечения этихпациентов.Наиболее распространенным в клинических исследованиях являетсяопросник MOS SF-36 Item Short-Form Health Survey. Опросник создавался набазе других инструментов по оценке качества жизни.
Модель опросникаимеет 3 уровня: 1. Пункты (вопросы). 2. 8 шкал, каждая из которых содержитот 2 до 8 подпунктов. 3. 2 суммарных измерения, которыми объединяютсяшкалы.Из 36 пунктов 35 используются для обработка баллов по 8 шкалам. 4шкалы оценивают физическое здоровье: шкала ролевого физическогофункционирования, шкала физического функционирования, шкала боли,шкала общего здоровья. Еще 4 шкалы оценивают психологическое здоровье:шкаларолевогоэмоциональногофункционирования,шкала44жизнеспособности, шкала психологического здоровья, шкала социальногофункционирования.Один пункт из 36 не используется в обработке баллов ни по одной изшкал, а позволяет определить «переходную точку здоровья» (Self-reportedhealth transition).
Каждый пункт используется в обработке баллов толькоодной из шкал.Опросник рассчитан на пациентов в возрасте 14 лет и старше,применяется при оценке качества жизни здорового населения, а также длябольных с различными заболеваниями.Другой широко распространенный опросник, который используется вклинических популяционных исследованиях – EuroQol (EQ-5D). Это общийопросник качества жизни, разработанный совместно группой исследователейиз Великобритании, Нидерландов, Финляндии, Норвегии и Швеции.EuroQol оценивает качество жизни с помощью индекса (индексаздоровья) и состоит из 2 частей.
Первая часть – опросник, заполняетсясамостоятельно и включает 5 компонентов, связанных с различнымиаспектамижизни:подвижность,самообслуживание,активностьвповседневной жизни, боль и депрессия. Каждый компонент разделен на 3уровня, в зависимости от степени выраженности проблемы. Комбинированиеуровней по 5 компонентам позволяет получить 243 варианта «состоянияздоровья».2 часть опросника – визуально-аналоговая шкала или «термометрздоровья», это 20-сантиметровая, градуированная линейка, на которой 0 –самое плохое и 100 – самое хорошее состояние здоровья. Обследуемыйделает отметку на «термометре», в том месте, которое отражает егосостояние здоровья на момент заполнения анкеты.
Эта часть опросникапредставляет собой количественную оценку общего статуса здоровья.Среди инструментов оценки качества жизни больных желудочнокишечнымизаболеваниямииспользуетсяспециальныйопросник45Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). Опросник разработан отделомизучения качества жизни ASTRA для оценки качества жизни больныхжелудочно-кишечными заболеваниями. Он состоит из 15 пунктов, которыепреобразуются в 5 шкал: абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейныйсиндром, диспептический синдром и синдром запоров.Наиболее часто в хирургической практике используются опросникиMOS SF-36 и EuroQol EQ-5D.
Для практической работы в различных странахпользуются опросниками прошедшими культурную и языковую адаптации.Также имеют значение психометрические свойства и операционныехарактеристики опросников: надежность (вероятность того, что приповторных измерениях будет получен тот же результат, при условииравенства других параметров), валидность (степень, с которой измерениеотражает то, что оно должно измерять, а не что-либо другое) ичувствительность (способность метода отражать происходящие изменения).Исследованиякачестважизнипозволяютполучитьценнуюинформацию, необходимую для более глубокого понимания влиянияжелудочно-кишечных симптомов на общее состояние больных с язвеннойболезньюжелудкаиДПК,синдромомраздраженногокишечника,гастроэзофагеальным рефлюксом и другими хроническими желудочнокишечнымизаболеваниями,атакжедаетвозможностьоценитьэффективность применяемых методов терапии.Первые работы, в которых проведено измерение качества жизни ухирургических больных относятся к середине 80 годов ХХ века.
Эта оценка вхирургии обычно проводится до и после операции. Это позволяет сравниватьоперативный и консервативный режимы лечения и помогает оценитьэффективность хирургического вмешательства. Качество жизни, измеренноедо операции имеет прогностическое значение и помогает в отборе пациентовдля хирургических операций и планирования лечения. Качество жизни46больного после операции является важным критерием эффективностихирургического вмешательства.В связи с изменением спектра хирургических заболеваний ивнедрением новых хирургических технологий возникает необходимостьстрогой оценки результатов хирургических вмешательств.
Новые операциидолжны сравниваться с традиционными хирургическими методиками иоценка качества жизни после операции является основным критерием ихэффективности.Широко применяетсявхирургиииндивидуальный мониторингкачества жизни больного. Он позволяет врачу убедиться в правильности иэффективностихирургическоговмешательства,прогнозироватьикорригировать течение периода ранней и поздней реабилитации. И в случаенеобходимостивнестикоррективывпрограммуреабилитационныхмероприятий.Приналичиибольшогоарсеналахирургических пособийприосложненной язвенной болезни, до сих пор нет единой точки зрения в планеэффективности той или иной операции, что обусловливает актуальностьподобных исследований.47Глава 2.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХНАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.Клиническое исследование выполнялось на базе отделения хирургиинеотложных состояний ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (ГАУЗМО "Химкинская центральная клиническая больница") и на базе кафедрыгоспитальной хирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Городская клиническаябольница № 67 им. Л. А. Ворохобова Департамента здравоохранения городаМосквы).Восновуисследованияположеноизучениенепосредственныхрезультатов хирургического лечения 253 пациентов с перфоративнымипилорическими язвами, находившихся на лечении в вышеуказанныхучреждениях в период с января 2003 года по февраль 2012 года.Исследованиеносилоретроспективныйипроспективныйхарактер.Ретроспективному анализу (2003 – 2008 гг.) были подвергнуты 167клинических случаев у пациентов, перенесших операции по поводуперфоративных пилорических и препилорических язв (ПППЯ).Проспективномуанализу(2008-2012гг.)подвергнутынепосредственные (86 пациентов) результаты хирургических вмешательствпо поводу ПППЯ.
Часть пациентов (121) была вызвана нами на амбулаторноеобследование, в ходе которого оценены отдаленные результаты, а такжекачество их жизни было выяснено в процессе анкетирования по шкале MOSSF-36.Среди пациентов было 205 мужчин и 48 женщин, возраст больныхколебался от 16 до 95 лет, составляя в среднем 39,8±18 лет.48Для удобства оценки качества и эффективности хирургическоголечения все пациенты разделены нами на 3 группы в зависимости от видаоперативного вмешательства:I группа – пациенты, которым выполнено ушивание перфоративнойязвы (n-97):Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы – 29;Ушивание перфоративной язвы из лапаротомного доступа – 68, из нихушивание перфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову – 9.Абсолютными показаниями к ушиванию перфоративной язвы считали:- небольшие размеры дефекта (до 1,5 см) при отсутствии каллезныхкраев;- возраст больного (до 60 лет), при отсутствии длительного язвенногоанамнеза;-срок не более 12 часов с момента перфорации при наличиираспространенного гнойного перитонита.II группа – пациенты которым были выполнены различные вариантыдренирующих желудок операций (n-124):Пилоропластика по S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
