Диссертация (1140282), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Операция выполняется технически проще, с меньшейзатратой времени, что дает возможность применять ее и у больных старшеговозраста, а так же при кровопотере средней и тяжелой степени ираспространенных формах перитонита [22, 100].Подводя итоги научных исследований РНЦХ РАМН А.Ф. Черноусов иА.Л.
Шестаков [129] назвали СПВ «золотым стандартом» современнойхирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.Ряд исследователей [49, 58, 107, 151, 174] относит к недостаткам СПВвысокую частоту рецидивного язвообразования, которая по их даннымсоставляет 2,25-15%. В.А. Булгаков с соавт. (2001 г.) [14] сообщают о 25,9%рецидивов язв после изолированной СПВ и 13,6% после СПВ с дренирующейжелудок операцией. Разницу в количестве рецидивов авторы объясняютустранением моторно-эвакуаторных нарушений после пилоропластики. А.Т.Нуритдинов с соавт. проследили отдаленные результаты после различныхвидов ваготомии в сроки от 3 мес.
до 25 лет и выявили 15,8% рецидивов язв.При этом наибольшее количество рецидивов было отмечено после СПВ [91].37Среди причин рецидивного язвообразования авторы выделяют неадекватнуюваготомию,нарушениемоторно-эвакуаторнойфункциижелудкаигормонально обусловленные рецидивы [14, 91]. Ю.М. Панцырев с соавт.(1993 г.) сообщили о 8% рецидивов язв после СПВ в первые годы, споследующим увеличением количества до 28% в сроки до 10 лет [107].Частота специфических осложнений после ваготомии достигает 36%[55, 99]. Наиболее характерным осложнением является гастростаз (8-19%случаев) [31]. Гастростаз не только ухудшает самочувствие пациента, но исопровождается удлинением 2-й фазы секреции желудочного сока, что всвою очередь провоцирует рецидив язвы [3]. Постваготомическая диареяразвивается в 24-33% случаев (тяжелая форма в 2-3%) [3, 55, 119].
В 10-12%случаев пациенты страдают демпинг-синдромом. 1,7-6% пациентов послеваготомии с дренирующей желудок операцией имеют II-III группуинвалидности [89, 119].Сегодня вопросы эффективности и целесообразности ваготомии,особенно в ургентной хирургии язвенной болезни являются предметоможивленной дискуссии хирургов всего мира. В литературе эти вопросыосвящаются скудно и носят весьма противоречивый характер. При наличиицелого арсенала модификаций ваготомий ни одна из них не даетвозможность остановить свой выбор на конкретном варианте и толкаетхирургов на новые поиски в этой области.Параллельно развитию органосохраняющих вмешательств на желудкеразвивалось радикальное направление в лечении язвенной болезни –резекция желудка, выполненная впервые по поводу перфоративной язвы в1899 году в Лондоне C.R.B.
Keeyley [128], а в России в 1906 году О.А.Юцевичем [128]. В ней воплощалось стремление хирургов не толькоустранить субстрат заболевания, но и в дальнейшем предупредить рецидивязвенной болезни.38Наиболее активным пропагандистом метода в России был С.С. Юдин.Его исследованиями на большом материале были доказаны преимуществарезекции желудка при язвенной болезни перед гастроэнтеростомией. Былополучено до 94% прочных, окончательных излечений от язвенной болезниДПК и отсутствие каких-либо жалоб, которые могли быть связаны свыполненной операцией [138]. Задачами резекции желудка С.С. Юдинопределял: полное удаление гормональной зоны, возбуждающей химическуюфазу секреции; уменьшение кислотопродуцирующей поверхности, котороесамо по себе должно снизить кислотную активность пропорциональноколичеству уносимых железистых элементов; возможно полное пересечениеэлементов блуждающих нервов близ кардии [138].По мнению С.С. Юдина [138] и ряда других авторов [166, 198]первичная резекция желудка имеет существенное преимущество передушиваниемперфоративнойязвы,таккаконадаетхорошиенепосредственные и отдаленные результаты, ликвидирует язву, опасностькровотечений и вторичного прободения.
Классическая резекция 2/3 желудканаряду с удалением язвы резко снижает выработку соляной кислоты ипротеолитических ферментов в первую фазу пищеварения и практическиликвидирует вторую фазу, создает удовлетворительные условия дляэвакуации желудочного содержимого, чем и обусловлен ее лечебный эффект[41, 48, 83, 128].Оцениваярезультатырезекциижелудкаприперфоративныхпилородуоденальных язвах нельзя не отметить, что объективно она являетсяне только радикальной, но и значительно более сложной, травматичнойоперацией, выполняемой в условиях перитонита, с удалением значительнойчасти желудка, привратника, нарушением нервной регуляции желудочнокишечноготракта,высокимрискоминтраоперационнойтравмыподжелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и т.д.
Это неможетнеотразитьсянаколичествеинтра-ипослеоперационных39осложнений, ухудшении качества жизни пациентов в связи с развитиемпостгастрорезекционных синдромов [26].В 30-40 годы ХХ столетия произошло разделение хирургов насторонников простого ушивания перфоративной язвы и сторонниковпервичной резекции желудка при перфоративных пилородуоденальныхязвах. В 40-60-х г.г. на страницах журналов «Хирургия» и «Клиническаяхирургия» широко дискутировался вопрос о выборе преимущественногоспособа хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв.Б.С. Розанов [112], писал, что «... если задача спасения жизни содновременным излечением от язвы вполне осуществима и без особого трудавыполнима, то вряд ли кто считает целесообразным от этого отказаться.
Еслиже в силу тех или иных обстоятельств операция, избавляющая больного отязвы, может поставить под угрозу его жизнь, всегда благоразумнее думать оспасении жизни. Поэтому будет неправильным противопоставлять ушиваниеязвы радикальной операции – первичной резекции желудка, так как каждаяиз них должна иметь определенные показания и противопоказания, неконкурируя друг с другом, существовать в арсенале хирургическихмероприятий и применяться по надлежащим показаниям».И.И. Неймарк [86] сформулировал наиболее общие показания иусловия к резекции желудка при перфоративных язвах: наличие язвенногоанамнеза до прободения (в особенности, если в прошлом были кровотеченияили перфорация); сроки от перфорации до операции не превышают 6-8 часов;удовлетворительноеобщеесостояниебольногоприотсутствиисопутствующих заболеваний; отсутствие в брюшной полости гнойногоэкссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого;возраст больного от 25 до 50 лет; наличие подготовленных хирургов высокойквалификации и соответствующей обстановки (операционная, обеспечениепереливанием крови, совершенной анестезией, инструментарием и т.д.).40При этом он отмечал, что при решении вопроса о выполнении резекциижелудка указанные условия необходимо учитывать во всей совокупности ичто ошибочно и опасно переоценивать какое-либо из них.Большинство авторов также ограничивает возможности выполненияпервичной резекции желудка при перфоративных язвах наличием у больныхперитонита.
По их мнению, эта технически сложная в травматичная операцияв условиях экстренной хирургии имеет повышенный операционный риск убольных без предоперационного обследования и подготовки [15, 36, 40, 47,53, 95, 109, 137]. Так, И.И. Бачев [8] указывает, что показания к первичнойрезекциижелудкадолжныбытьстрогоограниченыдлительностьюперитонита (до 6 часов от момента заболевания). Н.Д. Томнюк и И.А.
Рябков[123], М Duda, A. Gryga [154] считают, что у определенной группы больных,резекция желудка в условиях перитонита возможна только как операцияотчаяния.ПоданнымВ.Т.Вальтераисоавт.[126]хорошиеиудовлетворительные результаты получены ими более чем у 98% больных.И.И. Бачев [8] сообщает о 90% хороших результатов. Н.М, Кузин [62], Ф.Н.Нишанов [90] после резекции желудка достигли хороших результатов у 6280% оперированных больных, удовлетворительных у 10-29% и плохих у 1012% пациентов.Такая высокая положительная оценка непосредственных и отдаленныхрезультатов резекции желудка при перфоративных пилородуоденальныхязвах, по мнению ряда хирургов [83, 87, 121], объясняется одностороннейхарактеристикой последствий этой операции, когда учитывается толькоизлечивающийееэффект,безтщательнойоценкикомпенсаторно-приспособительных процессов в организме больного.По данным других авторов непосредственные результаты послерезекции желудка характеризуются значительным количеством осложнений,частота которых достигает 37,3% [13, 55, 178].
Р.А. Григорян [26], приводя41сводную статистику релапаротомий после резекции желудка по поводуосложненных язв, указывает, что их частота составляет в целом 6,3%.Среди осложнений в ближайшем послеоперационном периоде послерезекции желудка наиболее частыми являются несостоятельность культиДПКигастроэнтероанастомоза(1-10,4%),анастомозиты(3,1-55%),послеоперационный панкреатит (5-26,8%), абсцессы брюшной полости (3,110%) наблюдений, что сопровождается высоким уровнем летальности,достигающим25,2%.В4,7-11,8%случаеввозникаетнагноениепослеоперационной раны [55, 88]. Более продолжительные наблюдения забольными,перенесшимифизиологическойподжелудочнойсвязирезекциюмеждужелезойижелудка,оставшейсяпеченью,чтопоказаличастьюнарушениежелудка,способствуетДПК,развитиюпатологических состояний от 10,3 до 40% случаев [44, 58, 62, 115, 130, 131].Резекция желудка в ряде случаев также становится самостоятельнойболезньювследствиеразвитияпостгастрорезекционныхсиндромов,патогенез которых окончательно не изучен.
По этому поводу существуютсамые разнообразные теории: механическая, химическая, электролитическая,нейрогуморальная, нервно-рефлекторная и др. Т.Н. Захарова и В.Ф. Чуенков[44], Б.С. Розанов [112] в патогенезе этих синдромов главной причинойсчитают выключение из пищеварения ДПК. По их мнению, это нарушаеткорреляциюфункцийгепатопанкреатическойсистемы,угнетаетэкскреторную и инкреторную деятельность поджелудочной железы. В то жевремя, В.С. Маят с соавт. [78], Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
