Диссертация (1140282), страница 6
Текст из файла (страница 6)
[131]восстанавливали нарушенную замкнутость сфинктера путем сшиванияциркулярного мышечного слоя.В 1978 году E. Helwing et H. Heymann [170], а затем G. Grassi [163]выполнили циркулярную постпилорическую резекцию двенадцатиперстнойкишки в пределах верхнего и нижнего краев язвы, без мобилизации обоихотрезков кишки. При этом заднюю стенку проксимального отдела ДПК ониподшивали к язвенному краю ее дистального отдела.
Швы накладывалисьчерез патологические ткани и края язвы, тем самым снижая качествооперации. Как видно и в этом случае не было полного удаления язвенногодефекта.Принципам нового направления в хирургическом лечении язвеннойболезни – функциональной хирургической гастроэнтерологии – полностью32соответствует разработанный В.И. Оноприевым с соавт. [92] и применяемыйс 1976 года метод радикальной дуоденопластики. При этой операциисочетаетсярезекцияизмененнойязвеннымпроцессомзоныдвенадцатиперстной кишки с ее пластическим восстановлением одноряднымпрецизионным швом. Непременными условиями выполнения этой операцииявляется анатомо-функциональная целостность пилорического жома ипостпилорическая локализация язвы.
Авторы различают радикальнуюмостовидную и сегментарную дуоденопластику, которые выполняются как визолированном варианте, так и в сочетании с селективной проксимальнойваготомией. В.И. Оноприевым с соавт. [92] впервые была показанавозможностьсохраненияфункциональнополноценногопривратника,граничащего с язвой. Ими убедительно доказано, что в 90% случаев,определяемых как пилородуоденальный стеноз, замкнутость миоструктурыпривратника не нарушается. Аналогичные данные приводят В.Ф. Наумов[85] и В.Т. Зайцева [125].В случаях повреждения рубцово-язвенным процессом пилорическогожома В.И.
Оноприев с соавт. [92] разработали различные варианты истиннойпилоропластики, в основе которой лежат полное устранение патологическогоочага в зоне гастродуоденального перехода, сочетающееся с предельноэкономнымиссечениемнеобратимоизмененныхучастковсфинктерапривратника, сохранение формы и трофического обеспечения оставляемыхструктур,восстановлениепилородуоденальнойнепрерывностиатравматичным внесфинктерным швом.Впервые в 1912 году E. Bircher начал использовать стволовуюподдиафрагмальную ваготомию в лечебных целях при язвенной болезниДПК. К 1931 году он имел опыт 150 операций, получив хороший результат у75% пациентов [142].
Уже при первых операциях стволовой ваготомии авторотметил послеоперационную атонию желудка и спазм привратника, в связи счем стволовая ваготомия стала дополняться гастроэнтеростомией. В России33первуюдвустороннююподдиафрагмальнуюстволовуюваготомиюсгастроэнтеростомией успешно выполнил Н.А. Подкаминский у 18 пациентовс язвенной болезнью ДПК [187]. Однако до 50-х годов XX столетияваготомия, как метод радикального хирургического лечения язвеннойболезни, не получила признания большинства хирургов.Возрождение стволовой ваготомии началось с работ L.R.
Dragstedt et al.[152], сообщивших к концу 1947 года о 300 стволовых ваготомиях схорошими результатами. Начиная с двусторонней наддиафрагмальнойстволовой ваготомии авторы перешли к выполнению поддиафрагмальнойдвусторонней стволовой ваготомии с гастроэнтеростомией, а затем ипилоропластикой.В 1953 году Jelinekпервым применил стволовую ваготомию приушивании перфоративной язвы ДПК. Ценность ее применения приперфоративных язвах хирурги видели в возможности оказывать влияние напатогенетическиемеханизмыязвеннойболезни,секрецию,моторикужелудка и добиваться не только спасения жизни больного, но и его полногоизлечения [2, 42].
На XXII Международном конгрессе хирургов в Вене в 1967году Derom et al. доложили о результатах 97 стволовых ваготомий приперфоративных пилородуоденальных язвах и признали эту операцию всочетании с пилоропластикой операцией выбора в хирургии перфоративныхпилородуоденальных язв [95]. В 1968 году Hinshaw et al. сообщили о 180успешных подобных операциях при перфоративных пилородуоденальныхязвах[95].Вдальнейшемзарубежомколичествосообщенийобиспользовании стволовой ваготомии с пилоропластикой при перфоративныхпилородуоденальных язвах стало быстро возрастать. В России в 1969 годуЮ.М. Панцырев сообщил о хороших непосредственных результатах у 23пациентов, которым по поводу перфоративных пилородуоденальных язвбыла выполнена стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой[96].
Эти же авторы сообщили о 83% отличных и 10,6% хороших результатах34у пациентов с перфоративными пилородуоденальными язвами послелапароскопической трункулярной ваготомии и пилоропластики из минидоступа [94].В.С. Власов, А.А. Курыгин с соавт. [17] отмечали, что средние срокинетрудоспособности в данной группе больных сократились в 2 раза посравнению с резекцией желудка, а полная потеря трудоспособности в 8,5 раз.Частота рецидивов язвообразования после стволовой ваготомии в сочетаниис пилоропластикой составила по данным разных авторов [29, 87, 92, 137] от3,7 до 27 % случаев.
Показатели летальности по данным отечественных изарубежных авторов [1, 77, 201, 206] колебались от 1,1 до 4%.Для снижения количества рецидивов язвенной болезни в дальнейшемстволовую ваготомию стали сочетать с антрумэктомией. Эта операцияоказывала воздействие на оба механизма, регулирующих секреторнуюфункцию желудка: ваготомия подавляла первую фазу желудочной секреции аудаление антрального отдела подавляло вторую фазу [95, 106].
М.И. Кузин[116] и Ю.М. Панцырев [80] отмечали рецидив язвообразования после этойоперации в 0,5-1,2% случаев. По их мнению, резекция желудка не имеет никаких преимуществ перед антрумэктомией со стволовой ваготомией.Стволовая ваготомия технически простая операция, занимает маловремени и тем самым получила широкое распространение в ургентнойхирургии.Нодовольноскоровыяснилосьбольшоечислопостваготомических осложнений. Было установлено, что подавление 1 фазысекреции приводит к усилению 2 фазы секреции, вследствие длительнойзадержки пищевых масс в желудке с последующим возникновением стазовыхязв. При выполнении стволовой ваготомии лишаются парасимпатическойиннервации печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, тонкая ибольшая часть толстой кишки, происходит денервация привратника иантрального отдела желудка. По данным И.С.
Белого с соавт. [12] и другихавторов [68, 95] после стволовой ваготомии в 5-20% случаев наблюдался35демпинг-синдром, в 10-30% случаев диарея [38, 54], в 0,8-1,7% случаев –нарушение моторной функции желчного пузыря с развитием холелитиаза[105].В 60 - е годы XX века F. Holle сформулировал 3 основные принципаорганосохраняющих операций: максимально полная денервация тела иантрального отдела желудка, оставление антрального отдела в токе солянойкислоты и отсутствие гастростаза [172].Этимпринципамнаиболееполносоответствоваласелективнаяпроксимальная ваготомия (СПВ), разработанная C. Griffith [164] et H.
Harkins[167] в эксперименте, а затемF. Holle et W. Hart [172] в клинике.Первоначально ее выполняли в сочетании с дренирующими желудокоперациями и только в 1970 году A. Johnston et Wilkinson [177] сообщили опервых успешных случаях выполнения СПВ без дренирования желудка. Имибылодоказано,чтоданныйвидоперативноголечения,нарядусэффективным подавлением кислотопродукции, как и при стволовойваготомии, в меньшей степени вызывает развитие демпинг-синдрома,рефлюкс-гастрита,диареиидругихфункциональныйрасстройствжелудочно-кишечного тракта.В нашей стране сообщения о внедрении СПВ в хирургическуюпрактику стали появляться в конце 60 годов ХХ века.
В частности А.А.Гринберг [27], М.И. Кузин [60], T. Kondo et al. [160] показали, что при СПВсохраняется иннервация антрального отдела желудка, привратника и всехорганов желудочно-кишечного тракта, в связи с чем уменьшается частотаразвитиямоторно-эвакуаторных нарушений со стороны желудка.Вдальнейшем это позволило применять СПВ без дренирующей желудокоперации. На XXII Всесоюзном съезде хирургов в 1974 году М.И.
Кузин,А.А. Шалимов, В.С. Маят, П.М. Постолов и др. сообщили о первых сотнях, аВ.С. Савельев и Ю.М. Панцырев о 1000 ваготомиях, выполненных в 3клиникахснизкойлетальностьюименьшимколичеством36послеоперационных осложнений по сравнению с резекцией желудка [127].Непосредственные функциональные результаты были достигнуты имилучше, чем при резекции желудка, а частота рецидивов язвообразованияпосле СПВ не превышала 1% при сроках наблюдения в 8 лет. Хорошиерезультаты были ими получены в 96% случаев.
Летальность после СПВ быламинимальная и составляла по данным М.И. Кузина с соавт. [58] 0,3%, а поданным А.Ф. Черноусова с соавт. [128] 0,1-0,2%, что было в 10 раз нижеаналогичного показателя при резекции желудка.В настоящее время с успехом применяется модифицированный вариантселективной проксимальной ваготомии, предложенный в 1969 году M. Inbergи модифицированный в последствии T.Taylor [196]. Суть заключается вкомбинированной интра- и экстра- гастральной ваготомии, т.е передняясерозно-мышечная ваготомия малой кривизны в сочетании с заднействоловой ваготомией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
