Диссертация (1140282), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Отдаленные результаты ушиванияперфоративных язв характеризуются неоднозначно. Так В.Н. Сацукевич(2001 г.) сообщает о 57,3% неудовлетворительных результатах [113]. R.L.George (1991 г.) у 77% пациентов отметили рецидивное язвообразование[161]. В связи с высокой частотой рецидива язв прослеживается рядосложнений – повторная перфорация (0,6-5,6%), язвенное кровотечение (1114,8%), стеноз выходного отдела желудка (4,5-25% случаев) [33, 99, 119,139]. Ряд авторов отмечает, что в связи с неудовлетворительнымирезультатами ушивания перфоративных язв 6,8-50% пациентов нуждаются вповторной операции [67, 76, 99, 119].Всвязисширокимвнедрениемвклиническуюпрактикулапароскопических методов лечения и появлением на фармацевтическом27рынкевсебольшегоколичествасовременныхвысокоэффективныхантисекреторных препаратов ряд авторов отмечает значительное улучшениеотдаленных результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв[35].
Приводя современные данные по отдаленным результатам ушиванияперфоративной язвы ДПК, Л.В. Поташев с соавт. [51], F. Abbasakoor et al.[193], E.K. Ng et al. [156], отмечают, что ими получены отличные и хорошиерезультаты на фоне современной противоязвенной терапии у 75,7-93,0%пациентов после ушивания перфоративной язвы ДПК. R.L. George et I.F.Smith сообщили о 7% рецидивов язв после паллиативных операций вкомплексе в противоязвенной терапией и 77% наблюдений рецидивазаболевания у пациентов не получавших консервативное лечение [161].Исследования А.В. Пугаева и Г.Э. Погосяна (2007 г.) показали, чторецидивы язв достигают 17,5%, причем вследствие персистированияхеликобактерной инфекции [102]. Чаще всего рецидивируют язвы после ихушиваний, а применение резекции желудка и вариантов ваготомий непозволяет значительно снизить количество рецидивов, при этом у всехпациентов, перенесших резекцию желудка или ваготомию, имеютсяразличнойстепенипостгастрорезекционныелибопостваготомическиеосложнения.
Авторы показали, что ушивание и пилоропластика можетсопровождатьсяэффективнойсохранениемэрадикацииHpрезидуальныхилигатур,способствующихмешающихрецидивномуязвообразованию.По данным Г.Э. Погосяна применение иссечений осложнѐнныхпилородуоденальных язв при эффективной эрадикации HP, гарантируетнаилучшие результаты в отдалѐнном послеоперационном периоде [102].Учитывая развитие и совершенствование фармакотерапии язвеннойболезнииотсутствиевмешательствам,восложнений,последниегодысвойственныхбольшинстворадикальнымхирурговотдаютпредпочтение простому ушиванию перфоративного отверстия [5, 34, 148].28Совершенствуятехникуоперативноголеченияперфоративныхпилородуоденальных язв, ряд хирургов предлагали не ушивать, а иссекатьперфоративную язву.
При локализации перфоративной язвы в зонепривратника с целью избегания последующего стеноза выходного отделажелудка и гастростаза они выполняли расширение пилорического каналапутем поперечного рассечения привратника. Эти операции получилиназвание пилоропластики.В 1915 году S.
Judd et Horsleyпроизвели ромбовидное иссечениенебольших перфоративных язв привратника с рассечением последнего. В1963 году Tanaka предложил модификацию методики S. Judd, выполняяпереднюю гемипилорэктомию с ушиванием операционной раны отдельнымишвами по типу гастродуоденоанастомоза [4].При повторных операциях по поводу стеноза выходного отделажелудка после ранее ушитой перфоративной язвы А.Ф. Черноусов с соавт.[128] рекомендуют накладывать гастродуоденоанастомоз по Джабулею иливыполнять гастроэнтеростомию.По мнению ряда авторов, одна только пилоропластика снижаетжелудочную секрецию не менее чем на 17-18% [73, 171]. Е.М.
Матросова ссоавт. [75] и Ю.М. Панцырев с соавт. [97] считают, что несомненноезначение при этом имеют два момента. Во-первых, дренирующая операцияспособствует ускоренной эвакуации желудочного содержимого, снижаетжелудочный стаз и укорачивает время воздействия пищевых масс наслизистую оболочку гастринпродуцирующей части желудка, что приводит кснижению активности желудочной секреции в гормональную фазу. Вовторых, разрушая запирательный механизм выходного отдела желудка,дренирующаяоперацияспособствуеторошению слизистой оболочкилуковицы ДПК кислым желудочным содержимым, активизируя тем самымсистему энтерогастрона, через которую происходит торможение выработки29гастрина и продукции соляной кислоты, то есть способствует заживлениюязвы и предупреждает ее рецидив [131].Еще одним положительным моментом пилоропластики считают [121,129] возможность выполнения интраоперационной ревизии задней стенкипилородуоденальной области, для выявления наличия так называемых«зеркальных» язв задней стенки, что не позволяет выполнить ушиваниеперфоративной язвы.
Штрапов А.А. с соавт. [132] и ряд других авторов [65]указывают,что в 5-7% случаевкровотечениеми выполнениеперфоративнаяиссечениякраевязвасочетаетсясперфоративной язвыполностью исключает возможность оставления кровоточащего сосуда в ней.Выбор метода дренирующей операции зависит от расположения язвы,ее размеров и характера изменений в пилородуоденальной области,обусловленных язвенным процессом. Гастродуоденостомию по Финнеюформируютприкровоточащихязвах,таккакширокоевскрытиедвенадцатиперстной кишки и желудка с пересечением пилорического жомаобеспечивает хороший доступ к источнику язвенного кровотечения. Так жеоперация показана при больших каллезных язвах с пенетрацией в соседниеорганы, ―целующихся язвах‖ пилорического канала.
В послеоперационномпериоде резко снижается выраженность моторно-эвакуаторных нарушений,не отмечено увеличение частоты возникновения рецидивов язвы ипостваготомических расстройств. Однако, при низко расположенных язвахона нецелесообразна и трудновыполнима [146, 158]. Гастродуоденоанастомозпо Jabulay, по мнению некоторых авторов уступает операции Финнея,однако,позволяетинфильтрации иманипулироватьвнезонырубцово-язвеннойрубцовых изменений тканей практически при любыхлокализациях язвы, уровне и степени сужения пилоробульбарной зоны [21,158, 173]. Риск несостоятельности швов при этом значительно уменьшается.Гастродуоденоанастомоз по Jabulay может быть выполнен у большинствабольных как с суб-, так и декомпенсированным стенозом, но локализации30язвывпостбульбарномотделезатрудняетналожениеанастомоза.Продольный гастродуоденоанастомоз, даже неширокий (до 2 см), необеспечивает порционной эвакуации и не препятствует дуоденогастральномурефлюксу, что приводит к более частому развитию демпинг-синдрома [173].Пилоропластика по Гейнике-Микуличу нашла ограниченное применение влеченииосложненныхфункциональныхпилородуоденальныхрезультатов.Помнениюязвиз-занекоторыхплохихавторов,этовмешательство ведет к образованию глубоких карманов в результатесшивания стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, в которыхпроисходит депонирование пищи [84].В 1970 г.
Johnston [177] et Hedenstedt [168] изучая причинынеудовлетворительных результатов органосохраняющих операцийприязвенной болезни ДПК увидели их в разрушении привратника. По даннымС.Е. Кулешова [64], В.И. Оноприева с соавт. [117] дренирующие желудокоперации приводят к развитию демпинг-синдрома у 5-12% пациентов, у 35%оперированных возникает рефлюкс-гастрит. G. Grassi [163], М.И. Кузин,П.М.
Постолов [58], подводя итоги своих наблюдений, также отмечали, чтопроисхождение демпинг-синдрома после стволовой ваготомии при язвеннойболезни ДПК связано не с пересечением блуждающих нервов, а сдренирующей операцией, т. е. с нарушением запирательной функциипилорического жома и удалением «привратникового механизма». С этим жебыло связано развитие рефлюкса дуоденального содержимого, которыйподдерживал явления хронического гастрита из-за разрушения защитногослизеобразубщего слоя желудка [59, 131].Впоследнеевремябольшейпопулярностьюпользуютсяпилоросберегающие операции, как наиболее физиологичные, позволяющиевосстановитьанатомическиевзаимоотношениямеждужелудкомидвенадцатиперстной кишкой и избежать нарушений моторно-эвакуаторннойдеятельности антрального отдела желудка [21, 71, 84, 140].
Более того,31возможна реконструкция передней стенки привратника, что при сохранениииннервацииифункциональнойактивностизаднейполуокружностипривратника может способствовать поддержанию активности мышечногокольца, обеспечивая ритмичное поступление пищи в кишку и предотвращаяпатологический дуодено-гастральный рефлюкс. Поперечная пилоропластикапо Джаду выполняется при перфоративных и кровоточащих язвах,расположенных на передней стенке привратника или около привратниковойобласти.
По некоторым данным, поперечная пилоропластика (типа J.B. Aust)является пилоросберегающей операцией, адекватно дренирующей желудок,лишена недостатков пилороразрушающих операций, однако ее применение вхирургическом лечении язв пилорического канала, как и применениеорганосохраняющих операций в целом, ограничивается высоким процентомрецидивного язвообразования – 30-40% [84].О.В.Волковссоавт.[18]предложилиметодикуклапаннойпилородуоденопластики, при которой они выполняли переднее-боковуюгемипилорэктомиюсформированиемклапанаизстенокпилородуоденального канала по типу «паруса». В.Ф. Саенко с соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
