Диссертация (1140282), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Возможно, что нарушение тонуса и сократительнойспособности привратника усиливают проявления дуодено-гастральногорефлюкса и антрального гастрита, что оказывает значительное влияние наобразование язв III типа [184].На основании этих исследований C. Muller et al. (1987 г.) дополниликлассификацию H.D. Johnson et al.
для желудочных язв III типа:211.Язвы пилорического отдела (язвы пилорического канала и язвы,расположенные на 0,5 см дистальнее и проксимальнее привратника);2.Язвыпрепилорическогоотдела(язвы,располагающиесяпроксимальнее привратника на 0,5-2,0 см).Авторы считают, что дуоденальные язвы, располагающиеся на 0,5 смот привратника оказывают такое же патологическое воздействие напривратник, что и язвы пилорического канала и сопровождаются развитиемоднородных морфологических изменений в стенке антрального отделажелудка [184].221.2.Эволюция методов лечения осложненной язвенной болезни.Выбор метода операции у пациентов с осложненными, в том числе иперфоративными пилородуоденальными язвами имеет существенное влияниена послеоперационную летальность и прогноз.
Идеальной операцией следуетсчитать такую, которая позволиласопровождаласьхирургическиебы излечить заболеваниепослеоперационнойвмешательствадолжнылетальностью.бытьтехническии неЭкстренныепростыми,непродолжительными по времени выполнения и не сопровождаться высокойпослеоперационной летальностью. При этом оперативное пособие должнообеспечить сохранение функциональной активности антрального отделажелудка и привратника, сохранение резервуарной способности желудка,сохранение желудка, как органа, оказывающего влияние на другие жизненноважные физиологические функции (кроветворение, регуляция метаболизма,эндокринная функция), предупреждение функциональных нарушений послеоперации. Иссечение язвы помимо гистологического исследования с цельюисключения малигнизации язвы или первично-явенной формы рака, вэкстренных случаях позволяет остановить кровотечение или устранитьисточник перитонита.Впервые в 1931 году Lanet сообщил о применении консервативногометода лечения перфоративных язв ДПК.
Wangensteen [204] в 1933 годууспешно применил данный метод у 3 пациентов, отказавшихся отоперативного лечения. Turner [199] в 1945 году успешно применил у 6пациентов метод консервативного лечения перфоративной язвы ДПК путемпостоянной аспирации содержимого желудка и введения в его просветантибиотиков на протяжении нескольких суток до прикрытия перфорациикаким-либо близлежащим органом (большой сальник, печень, кишка).Подробно указанный метод лечения был описан в 1946-1956 годах H.Taylor [193, 194, 195], который опубликовал данные о 28 консервативнолеченных пациентах, из которых 24 выздоровели.23Лечебныйвыраженнымиэффектконсервативногоиммуннымисвойствамиметодаавторыбрюшины,объяснялихорошимеекровоснабжением и обширной сетью лимфатических сосудов. По данным H.Taylor [194], N.
Alizadeh et al. [145] летальность при лечении перфоративныхязв консервативным методом составила от 11 до 67%. Y.A. Gul et al. [165]сообщили о летальности 3%, что вполне сопоставимо с результатамихирургического лечения перфоративных язв ДПК. Наиболее низкие цифрылетальности (1,3%) при использовании консервативного метода приводят J.L.Elliot et J.D. Lane [155] и рекомендуют применять его у лиц пожилого истарческого возраста при малом сроке от момента перфорации допоступления в стационар.Ю.М.
Панцырев и А.А. Гринберг [95] указывают, что консервативныйметод не должен иметь самостоятельного значения в лечении перфоративнойязвы. Из-за его ненадежности и опасности развития тяжелых осложненийА.Ф. Черноусов с соавт. [128] не рекомендуют использовать этот метод,кроме случаев, когда сам больной категорически отказывается от операции.А.А.Шалимов[131]считает,чтоединственнымпоказаниемкаспирационному методу H.
Taylor может являться перфорация острой язвы убольных после различных оперативных вмешательств или при наличиитяжелой основной патологии (обширные ожоги, острая стадия инфарктамиокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации ит.п.), когда тяжесть состояния не позволяет выполнить лапаротомию.Первым хирургическим вмешательством по поводу перфоративнойязвы было ее ушивание, после того, как в 1880 году Johan Mikulicz выполнилушиваниетравматической перфорации желудка.Подобныеоперациивыполняли Czerny (1885 г.), Taylor (1887 г.), Dean (1988 г.), Wahl (1890 г.) идр.
В России первое успешное ушивание перфоративной язвы ДПК выполнилФ.Ф. Либих в 1899 году. Ушивание перфоративной язвы и в настоящее времяостается самой распространенной операцией при перфоративной язве ДПК и24применяется в 70-80% случаев [7, 16, 20, 30, 43, 56, 69, 70, 86, 92, 97, 114,122, 123, 143]. Техника выполнения этой операции приведена практически вовсех классических руководствах по хирургии.Многие авторы [7, 56, 95, 101, 104, 141, 143, 186] считают еетехнически простой операцией, доступной хирургам средней квалификации ине требующей каких-либо особых условий для еевыполнения, снезначительной продолжительностью и сравнительно небольшой, по ихмнению,частотойпослеоперационныхосложненийихорошиминепосредственными результатами.
Главной ее целью они определяютспасение жизни больного [10, 43, 56, 62].Однако ушивание перфоративной язвы в условиях воспалительноязвенногонекротическогопроцессасвыраженнойпериульцерознойвоспалительной инфильтрацией краев стенки ДПК не всегда бывает простойхирургической манипуляцией, а в ряде случаев является и вовсе техническиневыполнимой [126].Это послужило поводом к предложению разнообразных способоввыполнения пластики перфоративной язвы ДПК. Так, В.А. Оппелем [93] иП.Н.
Поликарповым [103] в ситуациях, когда перфоративную язву не удаетсяушить без грубой деформации и стенозирования ДПК, предложен методтампонады перфоративной язвы большим сальником на сосудистой ножке.П.Д. Рогаль [111] и И.И. Неймарк [86] считают, что не может бытьединого метода ушивания перфоративной язвы, выбор которого должен бытьстрого индивидуализирован в зависимости от локализации и размеровперфоративной язвы, состояния ее краев, величины прободного отверстия,наличия сопутствующего кровотечения или стеноза и т.д.
В последние годыотмечается возрастание интереса у практических хирургов к ушиванию ипластическому закрытию перфоративной язвы ДПК.Впервые лапароскопическое закрытие перфоративной язвы ДПКбольшим сальником и фибриновой «пломбой» выполнил в 1989 г. P. Mouret25[182], а в 1990 г. L.K. Nathanson [185] выполнил лапароскопическоеушивание перфоративной язвы ДПК с дополнительной герметизацией швовпрядью большого сальника. Уже через 2 года ушивание перфоративной язвыДПК с использованием лапароскопической техники стали выполнять и вдругих клиниках [98, 144, 147, 150, 159, 188, 190, 203]. Лапароскопическиеоперации по мнению ряда авторов позволяют сократить время операции ипродолжительность пребывания в стационаре, а такжедостоверноуменьшить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде посравнению с открытыми ушиваниями [181].В России первым в 1992 году видеолапароскопическое ушиваниеперфоративной язвы ДПК выполнил О.Э.
Луцевич [72], после чего появилисьмногочисленныеработыдругихРоссийскихавторов,посвященныелапароскопическому ушиванию перфоративной язвы двенадцатиперстнойкишки [43, 57, 79].Вдальнейшемтехникалапароскопическихоперацийприперфоративной язве ДПК продолжала совершенствоваться. В 1993 году A.Darsi et al. [150] выполнили закрытие перфоративной язвы прядью большогосальника путем фиксации его клипсами грыжевого эндоскопическогостеплера. G. Costalat et al.
[147] предложили эндоскопически тампонироватьперфоративную язву мобилизованной круглой связкой печени. Наряду слапароскопическими методиками в практику внедряются малоинвазивныеметоды ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из минилапаротомного доступа [133, 134].Другим направлением совершенствования техники операции ушиванияперфоративной язвы стало применение фибриновых пленок и биологическихклеев. В 1990 году O.
Mutter et al. [199] Впервые использовали ушиваниеперфоративной язвы в сочетании с заклеиванием швов фибриновой пленкой.W.Y. Lau et al. [179] описали метод заклеивания перфоративной язвыдвухкомпонентным фибриновым клеем, а A.J. Sim et al. [191] – фибриновой26пленкой тахокомб. В.А. Горский с соавт. сообщили о положительныхрезультатах заклеивания перфоративной язвы ДПК фибрин-коллагеновойсубстанцией [23].Применение новых технических приемов значительно упростилозакрытие перфоративной язвы, а использование фибриновых пленок игрыжевых степлеров позволило, одновременно с этим, сократить времяпроведения оперативного вмешательства.
По данным разных авторовпреимущество малоинвазивных и лапароскопических технологий ушиванияперфоративной язвы ДПК заключается в малой травматичности операции,более ранней активизации больных, уменьшении сроков пребываниябольных в стационаре, низкой частоте послеоперационных осложнений,повышении качества жизни пациентов [16, 35].Однако ушивание перфоративной язвы сопровождается большимчисломосложненийвближайшемпослеоперационномпериоде,достигающем 16,6% [82, 110, 135]. Из них в 0,3-3,8% случаев возникаюттакие осложнения, как несостоятельность швов, абсцессы брюшной полости,кровотечение из ушитой или «зеркальной» язвы, спаечная кишечнаянепроходимость [9, 33, 66, 76, 99].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
