Диссертация (1140282), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Новые медикоэкономическиестандарты требуют ранней диагностики, сокращения сроков госпитализациипациентов и скорейшего возвращения пациентов к труду.Сегодня в мире наиболее распространенным остается ушиваниеперфоративной язвы, причем отмечается тенденция к увеличению доливидеолапароскопических вмешательств. В передовых клиниках городаМосквы практически отказались от резекции желудка при осложненнойязвенной болезни, но и доля органосохраняющих дренирующих желудоквмешательств на выходном отделе желудка невелика.
Однако именноразличные варианты таких операций обладают несомненным преимуществомв отношении функциональных результатов в ближайшем и отдаленномпослеоперационном периоде.Вработепослеоперационногопредставленыпериодарезультаты253пациентовисследованиястеченияперфоративнымипилорическими и препилорическими язвами. Для удобства оценки исравнения результатов пациенты оперированные в период с 2003 по 2012 гг.были распределены нами на следующие группы:102I группа – пациенты, которым выполнено ушивание перфоративнойязвы n-97:Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы – 29;Ушивание перфоративной язвы из лапаротомного доступа – 68, из нихушивание перфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову – 9.Абсолютными показаниями к ушиванию перфоративной язвы считали:- небольшие размеры дефекта (до 1,5 см) при отсутствии каллезныхкраев;- возраст больного (до 60 лет), при отсутствии длительного язвенногоанамнеза;-срок не более 12 часов с момента перфорации при наличиираспространенного гнойного перитонита.II группа – пациенты которым были выполнены различные вариантыдренирующих желудок операций (n-124):Пилоропластика по S.
Judd-Horsley – 38;Пилоропластика по Heineke-Miculicz – 32;Пилоропластика типа Aust – 54.Абсолютными показаниями к иссечению язвы с последующейпилоропластикой считали:- наличие длительного язвенного анамнеза;- наличие периульцерозных рубцовых изменений;- большой язвенный инфильтрат (более 1,5 - 2 см).В отдельную группу вошли больные, которым была выполненарезекция желудка.III группа - пациенты, которым выполнена резекция желудка поБильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера (n-32).103Резекция желудка выполнялась:- при перфорации хронических язв с длительным анамнезом,резистентных к консервативному лечению;- при неоднократных перфорациях в анамнезе или перенесенныхэпизодах кровотечения, неудалимых больших пенетрирующих язвах;- в ситуациях, когда нельзя было исключить перфорацию опухолижелудка с локализацией в выходном отделе.Мы не сравниваем результаты лечения пациентов этой группы, срезультатами лечения больных, которым выполнялись органосохраняющиеоперации, поскольку показания к ним и к резекции желудка отличались(выполнение иного вмешательства не представлялось возможным), а лишьприводим непосредственные и отдаленные результаты по поводу этоговмешательства с целью освещения всего спектра используемых оперативныхвмешательств по поводу ПППЯ.Критерии включения в исследование для органосохраняющихопераций:1)наличиеизолированногоосложненияввидеперфорациисубстратавпилорическомхронической язвы;2)локализацияязвенногоипрепилорическом отделе желудка;3) тяжесть состояния в пределах 3-4 по шкале ASA;4) местные условия, исключающие необходимость резекционногометода вмешательства оставляющие возможность выбора между ушиваниеми иссечением перфоративной язвы с пилоропластикой.104Пациенты исследуемых групп I и II не имели существенных различийпо полу, возрасту, размеру и локализации перфоративной язвы, срокам отначала заболевания, характеру и тяжести сопутствующей патологии, степенитяжести перитонита (МИП), степени ОАР.Пациенты III группы (резекция желудка) отличались от пациентовгрупп I и II по возрасту и полу, характеру сопутствующей патологии иколичеству больных с клинически значимой сопутствующей патологией, атакже по размеру перфоративного отверстия.Предоперационное клинико-инструментальное обследование больныхзаключалось в выполнении минимально важных анализов, доступных наэтапе транспортировки пациента из приемного покоя в оперблок: общего ибиохимического анализов крови, общего анализа мочи, исследованиисвертывающей системы крови, определении группы крови и резус-фактора,рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковоеисследование органов брюшной полости.
При рентген-негативном вариантеперфоративной язвы и наличии клинических признаков перфорациипациентам выполняли ЭГДС.После хирургической операции пациенты либо переводились вреанимационное отделение, либо в хирургическое отделение. С 1-х сутокпосле операции пациентам назначалась внутривенное и внутримышечноевведение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополинлюкин,трентал)иускоряющихэпителизацию(солкосерил,актовегин),противоязвенная терапия. В первые 2-3 суток после операции проводилиинфузионную терапию.
При неосложненном течении послеоперационногопериода в течение 5 дней назначали антибиотики широкого спектра действия(цефтриаксон в/в 2,0 г/сут).Принципиальноважныммоментоввведениираннегопослеоперационного периода является постановка назогастрального зонда исохранение его до разрешения пареза кишечника. Во II группе пациентов105интраоперационно устанавливали капиллярный зонд, заведенный за зонупилоропластики для декомпрессии и раннего энтерального питания.Основным отличием операции видеолапароскопического ушиванияперфоративной язвы был менее выраженный болевой синдром и болееранняя активизация пациентов, скорейшая реабилитация.
В 1-2 сутки этипациенты были активизированы и основными жалобами являлись боли вобласти стояния дренажной трубки, исчезающие сразу после ее удаления.Пациенты,перенесшиеоткрытыевмешательства,былиактивизированы на 2-3 сутки, срок активизации этих пациентов былдостовернобольшесрокаактивизациипациентовперенесшихвидеолапароскопическое ушивание.Видеолапароскопическиеоперацииобладаютнесомненнымпреимуществом, позволяя с первых дней активизировать пациентов,минимизировать болевой синдром, обеспечить лучший косметическийэффект, минимизировать гнойно-септические осложнения.После видеолапароскопических операций у 18 пациентов парезкишечника не отмечен. В первые сутки стали отходить газы, на 2-3 сутки былсамостоятельный стул. У 7 пациентов парез кишечника разрешился на 2сутки.У1пациентаразвиласьнесостоятельностьшвовушитойперфоративной язвы.После традиционных лапаротомных ушиваний послеоперационныйпарез разрешался на 2-3 сутки после операции, что характеризовалосьсветлым желудочным отделяемым по назогастральному зонду.
У 1 пациентаразвилась ранняя спаечная кишечная непроходимость.После пилоропластики послеоперационный парез разрешался чутьраньше – на 2 сутки после операции.Восстановлениемоторно-эвакуаторнойфункциижелудкапослеоткрытых операций наблюдалось к 4-5 суткам, что подтверждалосьхарактером и количеством желудочного отделяемого.106После всех операций из традиционного лапаротомного доступаболевой синдром сохранялся в течение 3-х суток, тогда как послевидеолапароскопических вмешательств достоверно меньше - 2-е суток.Важныммоментомпилоропластикиявляетсявозможностьинтраоперационной ревизии задней стенки пилорической и препилорическойобласти, для исключения наличия второй «зеркальной» язвы.
И в 6 случаях(4,8%) мы выявили «зеркальную язву», в 2 случаях с признакамисостоявшегося кровотечения. Этим пациентам было выполнено прошиваниесосуда в язве задней стенки пилорического канала.Достоверных различий по характеру температурной реакции междугруппами пациентов I и II не выявлено на 1-е сутки, а также с 3-их по 7-есутки (t<2,0; p>0,05).При анализе результатов выявлено, что осложнения в раннемпослеоперационном периоде в I группе после ушиваний перфоративной язвы(21 случай) и во II группе после иссечения язвы с пилоропластикой (25случаев) возникали с одинаковой частотой (t=0,3; p>0,05).Летальность в I группе составила 2,1% (2 пациента) и во II группе –3,2% (4 пациента) оказалась одинаковой. Основной причиной летальностипослужила интоксикация на фоне распространенного перитонита, причем уодногопациентаимелместовялотекущийпродолжающийсяпослеоперационный перитонит в связи с несостоятельностью швов ушитойязвы.В программу послеоперационного обследования мы включили:рентгенографию желудка с бариевой взвесью, ЭГДС с проведением экспресстеста биоптата на наличие в нем H.
pylori.По этой программе нами было обследовано 34 пациента I группы и 32пациента II группы.При выполнении рентгенологического исследования у 5 (14,7%)пациентов I группы выявлено наличие компенсированного и у 1 (2,9%)107пациентасубкомпенсированногоглавнымобразомпослестенозаоперациивыходногоотделаОппеля-Поликарповажелудка,ипослевидеолапароскопического ушивания перфоративной язвы. Проведенное впоследующем консервативное лечение позволило нивелировать явлениястеноза у всех пациентов (функциональный стеноз).При выполнении рентгенологического исследования у пациентов IIгруппы ни у одного из пациентов не выявлено признаков стеноза выходногоотдела желудка.При выполнении ЭГДС с экспресс-тестом биоптата на наличие H.pylori положительный результат обсемененности Hp выявлен у 21 из 34пациентов I группы (61,8%) и у 17 из 32 пациентов II группы (53,1%),различия недостоверны (t=0,7; p>0,05).Сравнительная оценка функции выходного отдела желудка послеиссечения язвы с различными вариантами пилоропластик свидетельствует офункциональных преимуществах этих вмешательств перед ушиваниемперфоративного отверстия.При анализе продолжительности лечения пациентов отмечено, чтопослеиссеченияПППЯспилоропластикой,атакжепослевидеолапароскопических операций меньшее число пациентов нуждалось вгоспитализации в РАО, но различия недостоверны.Средняяпродолжительностькойко-днявРАОупациентов,перенесших видеолапароскопическое ушивание была меньше, чем упациентовперенесшихоткрытыеоперации,норазличияоказалисьнедостоверными.Средняяпродолжительностькойко-днявстационарепослевидеолапароскопического ушивания ПППЯ достоверно отличалась отсредней продолжительности после открытых вмешательств.Основнымотличиемгруппыпациентов,перенесшихрезекциюжелудка, является объем операционной травмы.
Все пациенты в раннем108послеоперационном периоде находились на лечении в условиях отделенияхирургическойреанимации,парентеральноегдепитание,проводиласьинфузионнаякоррекциятерапия,водно-электролитныхпослеоперационных расстройств.Болевой синдром у этих пациентов был более выраженным и требовалв 71,9% случаев применения наркотических анальгетиков и купировалсялишь к 4-5 суткам. Активизация пациентов и начало энтерального питания,при неосложненном течении после резекции желудка, обычно наступала на5-6 сутки. К этому сроку удаляли назогастральный зонд, заведенный за зонугастроэнтероанастомоза для декомпрессии.Противоязвенная терапия пациентам после резекции 2/3 желудка поБильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера не проводилась.После резекции желудка послеоперационный парез разрешался на 4-5сутки после операции, что характеризовалось прекращением гастростаза исветлым желудочным отделяемым по назогастральному зонду.Средняя продолжительность койко-дня в РАО после резекции желудкапоповодуПППЯсоставила4,9±5,4дня,тогдакаксредняяпродолжительность койко-дня в стационаре - 22,3±7,6 дня, что значительнопревышает аналогичный показатель после органосохраняющих операций нажелудке.Летальность после резекции желудка составила 21,9% (7 пациентов).Основнымисердечнойпричинамилетальныхнедостаточности,исходовтромбоэмболияявилисьдекомпенсациямелких ветвейлегочнойартерии, нарушение мозгового кровообращения.Отдаленные результаты лечения были прослежены нами у 54пациентов I группы, которым были выполнены ушивания ПППЯ, и 58пациентов II группы, перенесшим иссечение язв с различными видамипилоропластик.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
