Диссертация (1140282), страница 13
Текст из файла (страница 13)
pylori.По этой программе нами было обследовано 34 пациента I группы и 32пациента II группы.При выполнении рентгенологического исследования у 5 (14,7%)пациентов I группы выявлено наличие компенсированного и у 1 (2,9%)пациентасубкомпенсированногоглавнымобразомпослестенозаоперациивыходногоотделаОппеля-Поликарповажелудка,ипослевидеолапароскопического ушивания перфоративной язвы. Проведенное впоследующем консервативное лечение позволило нивелировать явлениястеноза у всех пациентов (функциональный стеноз).При выполнении рентгенологического исследования у пациентов IIгруппы ни у одного из пациентов не выявлено признаков стеноза выходногоотдела желудка.При выполнении ЭГДС с экспресс - тестом на наличие H. pyloriположительный результат обсемененности Hp выявлен у 21 из 34 пациентов I82группы (61,8%) и у 17 из 32пациентов II группы (53,1%), различиянедостоверны (t=0,7; p>0,05).Таблица №17ПоказателиКомпенсированный ПДССубкомпенсированный ПДСОбсемененностьHpI группа (n-34)II группа (n-32)Видеолапароскопическоеушивание(n-8)ОперацияОппеляПоликарпова(n-5)Ушиваниеперфоративнойязвы 2-хряднымшвом(n-23)Пилоропластикапо S.JuddHorsley(n-8)ПилоропластикапоHeinekeMiculicz(n-10)Поперечнаяпилоропластикатипа J.B.Aust(n-14)2210000100006312449Таким образом, сравнительная оценка функции выходного отделажелудка после иссечения язвы с различными вариантами пилоропластиксвидетельствует о функциональных преимуществах этих вмешательств передушиванием перфоративного отверстия.833.7 Продолжительность леченияНами прослежена продолжительность пребывания пациентов I и IIгруппы в стационаре, в том числе и реанимационном отделении послеоперации (таблица №18).Таблица №18Продолжительность койко-дня и необходимость пребывания в РАО послеорганосохраняющих операций по поводу ПППЯ.ПоказательНуждающиеся вгоспитализации в РАОв послеоперационномпериодеСредняяпродолжительностькойко-дня в РАО, сут.Средняяпродолжительностькойко-дня, сут.I группа,открытоеушивание(n-68)I группа,видеолапароскопическоеушивание (n-29)II группа,пилоропластика(n-124)40 (58,8%)12 (41,4%)56 (45,2%)3,0±4,01,6±1,22,2±2,510,1±5,98,1±1,311,1±3,4При анализе продолжительности лечения пациентов отмечено, чтопослеиссеченияПППЯспилоропластикой,атакжепослевидеолапароскопических операций меньшее число пациентов нуждалось вгоспитализации в РАО, но различия недостоверны (t<2,0; p>0,05).Средняяпродолжительностькойко-днявРАОупациентов,перенесших видеолапароскопическое ушивание была меньше, чем упациентовперенесшихоткрытыеоперации,норазличияоказалисьнедостоверными (t<2,0; p>0,05).Средняяпродолжительностькойко-днявстационарепослевидеолапароскопического ушивания ПППЯ достоверно отличалась отсредней продолжительности после открытых вмешательств (t>2,0; p<0,05).843.8 Резекция желудкаВ период с 2003 по 2010 год 32 пациентам была выполнена резекцияжелудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.Основнымотличиемэтойгруппыпациентовявляетсяобъемоперационной травмы.
Все пациенты в раннем послеоперационном периоденаходились на лечении в условиях отделения хирургической реанимации, гдепроводилась инфузионная терапия, парентеральное питание, коррекцияводно-электролитных послеоперационных расстройств.Болевой синдром был более выраженным и требовал в 71,9% случаевприменения наркотических анальгетиков и купировался лишь к 4-5 суткам.Активизация пациентов и начало энтерального питания, при неосложненномтечении после резекции желудка, обычно наступала на 5-6 сутки. К этомусрокуудалялиназогастральныйзонд,заведенныйзазонугастроэнтероанастомоза для декомпрессии.Таблица №19Длительность болевого синдрома и сроки активизации пациентов послерезекции желудка.III группа,Показательрезекция желудка (n-32)Средняя длительность болевого синдрома, сут.4,56±0,76Средний срок активизации пациента, сут.5,36±0,76Противоязвенная терапия пациентам после резекции 2/3 желудка поБильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера не проводилась.При неосложненном течении послеоперационного периода в течение 5дней назначали антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон в/в2,0 г/сут).85После резекции желудка послеоперационный парез разрешался на 4-5сутки после операции, что характеризовалось прекращением гастростаза исветлым желудочным отделяемым по назогастральному зонду.Таблица №20Восстановление функции кишечника после резекции желудка.III группа,Показательрезекция желудка (n-32)Продолжительность пареза кишечника, сут.4,78±0,94Дренажи из брюшной полости удаляли на 5-6 сутки в зависимости отхарактера и количества отделяемого.
Рентгенологическое и ультразвуковоеобследование проводили по показаниям.Таблица №21Температурная реакция после резекции желудка.ПоказательIII группа, резекция желудка(n-32)Средняя t 1-е сут, оС37,31±0,50Средняя t 2-е сут, оС37,30±0,52Средняя t 3-и сут, оС37,28±0,38Средняя t 4-е сут, оС37,60±0,50Средняя t 5-е сут, оС37,03±0,23Средняя t 6-е сут, оС37,30±0,48Средняя t 7-е сут, оС37,05±0,33Послеоперационные осложнения отмечались у 20 из 32 пациентов(62,5%). Характер осложнений после резекций желудка представлен втаблице №22.86Таблица №22Характер осложнений в раннем послеоперационном периоде послерезекции желудкаIII группа,резекция желудка(n-32)1Характер осложненияНагноение послеоперационной раныНесостоятельность культи двенадцатиперстной кишки1Послеоперационный панкреатит6Ранняя спаечная кишечная непроходимость2Легочные осложнения13Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии1Нарушение мозгового кровообращения1*у одного пациента могло быть несколько осложненийЛетальность после резекции желудка составила 21,9% (7 пациентов).Основнымисердечнойпричинамилетальныхнедостаточности,исходовтромбоэмболияявилисьдекомпенсациямелких ветвейлегочнойартерии, нарушение мозгового кровообращения.Средняя продолжительность койко-дня в РАО после резекции желудкапоповодуПППЯсоставила4,9±5,4дня,тогдакаксредняяпродолжительность койко-дня в стационаре - 22,3±7,6 дня, что значительнопревышает аналогичный показатель после органосохраняющих операций нажелудке (данные представлены в таблице №23).87Таблица №23Продолжительность койко-дня и необходимость пребывания в РАО послерезекции желудка по поводу ПППЯ.III группа,резекция желудка(n-32)ПоказательНуждающихся в госпитализации в РАО впослеоперационном периоде32 (100%)Койко-день в РАО4,9±5,4Средняя продолжительность койко-дня, сут.22,3±7,6Клинический случай.
Больная Б. 32 лет доставлена бригадой СМП вГКБ № 67 23.12.06 с жалобами на резкие боли в животе постоянногохарактера по всему животу через 3 часа после начала заболевания. Ванамнезе язвенная болезнь желудка 2 года, эрадикационную терапию неполучала. При поступлении: t - 37,20 С, пульс - 104 уд./мин, лейкоциты 21,1х109/л, гемоглобин - 158 г/л. Живот не вздут, умеренно напряжен во всехотделах, при пальпации болезненный в эпигастрии, симптом ЩеткинаБлюмберга положительный. При диагностической лапароскопии выявленожелудочное содержимое в брюшной полости.
Выполнена лапаротомия. Входе операции в брюшной полости мутный выпот с элементами пищи вмалом тазу и по правому латеральному каналу. При ревизии установлено,что имеется перфоративная язва передней стенки пилорического канала 1см в диаметре, язва иссечена, при ревизии на задней стенке обнаружена язва2 см в диаметре под фибрином. Произведена резекция 2/3 желудка поБильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
После операциибольная доставлена в отделение реанимации. 25.12.06 переведена вотделениехирургии,гдеполучалаантибактериальную,инфузионнуютерапию. Парез кишечника разрешился на 3-и сутки после операции. На 19сутки выписана.88Глава 4. Сравнительный анализ отдаленных результатоворганосохраняющих вмешательств и отдаленные результаты резекцийжелудка у пациентов с перфоративными пилорическими ипрепилорическими язвами4.1 Отдаленные результаты после органосохраняющихвмешательствОтдаленные результаты лечения были прослежены нами у 54пациентов I группы, которым были выполнены ушивания ПППЯ, и 58пациентов II группы, перенесшим иссечение язв с различными видамипилоропластик. Все они были обследованы в амбулаторном порядке.
Срокиот момента операции составили от 1 года до 7 лет. В таблице №24представлено распределение пациентов по полу и возрасту.Таблица №24Распределение пациентов, перенесших органосохраняющие операции(группы I и II), по полу и возрасту.ГруппаВозраст абс., (%)Пол абс., (%)Всего< 2121-3435-59>59мжабс., (%)I11931348654n-54(1,8)(35,2)(57,4)(5,6)(88,9)(11,1)(100)II12033452658n-58(1,7)(34,5)(56,9)(6,9)(89,7)(10,3)(100)Всего23964710012112n-112(1,8)(34,8)(57,1)(6,3)(89,3)(10,7)(100)Средний возраст пациентов I и II групп составил 38,4±10,3 и 40,1±13,1года соответственно. Достоверных различий по полу и возрасту междупациентами этих групп не выявлено (t=0,8; p>0,05).Средний срок после операции на момент проведения обследованиясоставил 3,5±1,7 лет в I группе и 3,7±1,6 лет во II группе, группысопоставимы (t=0,6; p>0,05).89Послеушиванияперфоративнойязвыпроцентрецидивногоязвообразования в разные сроки после операции составил 64,8% (35пациентов из 54).
Среди причин согласно данным опроса пациентовотмечены несоблюдение режимов противоязвенной терапии, часть пациентовне имела материальной возможности покупать дорогостоящие препараты,часть пациентов указывала на «плотный» график работы и нехватку временина амбулаторное обследование, прием препаратов, тем более соблюдениедиеты. 8 пациентов I группы из 54 (14,8%) вынуждены время от времениобращаться за врачебной помощью по поводу язвенной болезни и находятсяна диспансерном учете. Все они вынуждены соблюдать строгую диету,неоднократно лечиться по поводу язвенной болезни.ВоIIгруппепациентов,перенесшихиссечениеязвыспилоропластикой, согласно данным опроса рецидив язвы был выявлен у 9пациентов из 58 (15,5%), что достоверно меньше (t=5,8; p<0,05) посравнению с I группой.Таблица №25Отдаленные результаты органосохраняющих операций при ПППЯ.I группа,ушивание(n-54)II группа,пилоропластика(n-58)Рецидивное язвообразование (поданным опроса)35 (64,8%)9 (15,5%)*ЭГДС (распространенный гастрит)35 (79,6%)47 (81,0%)ЭГДС (наличие грубого постъязвенногорубца)9 (16,7%)0(0%)*Инфицирование Hp (биоптат идыхательный уреазный тест)45 (83,3%)41 (70,7%)Показатель* p<0,0590При ЭГДС у большинства пациентов I группы, 43 из 54 (79,6%)отмечается картина распространенного гастрита, у 9 из 54 (16,7%) – грубыйпостъязвенный рубец.У 45 (83,3%) из 54пациентов I группы выявлена обсемененностьHelicobacter pylori.При ЭГДС у большинства пациентов II группы, 47 из 58 (81,0%)отмечается картина распространенного гастрита, достоверного отличия от Iгруппы нет (t=0,1; p>0,05), грубой деформации привратника в зонепилоропластики, как и лигатурных компонентов выявлено не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
