Диссертация (1140282), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Для доказательства достоверности различий признакабыл рассчитан доверительный интервал Стьюдента:При получении результата t ≥ 2,0 различия считали достоверными.При таком показатели критерия Стьюдента p (погрешность) составляет ≤0,05, а встречаемость признака ≥ 95%.Различия значений считали достоверными при уровне вероятностиболее 95% (p<0,05).Количественные показатели представлены как среднее статистическоезначение (M) ± среднее квадратическое отклонение (σ).Статистическийанализиобработкаданныхвыполненынаперсональном компьютере (Intel Core 2 Duo 2.66GHz) с использованиемстандартных инструментов Microsoft Excel, а также статистических пакетовStatistica 6.0.74Глава 3. Сравнительный анализ непосредственных результатовоперативных вмешательств у пациентов с перфоративнымипилорическими и препилорическими язвами3.1 Общая характеристикаВ нашем исследовании всего 97 пациентам нами было выполненоушиваниеперфоративнойязвы,изних29пациентамвыполненовидеолапароскопическое ушивание перфоративного отверстия и 9 пациентамвыполнено ушивание по Оппелю-Поликарпову открытым способом.124 пациентам были выполнены органосохраняющие вмешательства навыходном отделе желудка с иссечением перфоративной язвы: 38 пациентампилоропластика по S.
Judd-Horsley, 32 пациентам пилоропластика поHeineke-Miculicz, 54 пациентам поперечная пилоропластика типа J.B. Aust.Важныммоментомпилоропластикиявляетсявозможностьинтраоперационной ревизии задней стенки пилорической и препилорическойобласти, для исключения наличия второй «зеркальной» язвы. И в 6 случаях(4,8%) мы выявили «зеркальную язву», в 2 случаях с признакамисостоявшегося кровотечения. Этим пациентам было выполнено прошиваниесосуда в язве задней стенки пилорического канала (4 пациентам с наличиемязвенного рубца выполнено его подслизистое иссечение с ушиваниемслизистой однорядным швом рассасывающейся нитью).Тактика ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде неотличалась. После хирургической операции пациенты либо переводились вреанимационное отделение, либо в хирургическое отделение.
С 1 суток послеоперации пациентам назначалась противоязвенная терапия, внутривенное ивнутримышечное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию(реополинлюкин, трентал) и ускоряющих эпителизацию (солкосерил,актовегин). В первые 2-3 суток после операции проводили инфузионнуютерапию.75При неосложненном течении послеоперационного периода в течение 5дней назначали антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон в/в2,0 г/сут).После удаления назогастрального зонда пациентам назначалисьпероральные формы противоязвенных препаратов – квамател по 20 мг х 2раза в сутки.Особое внимание уделяли профилактике осложнений со стороныорганов дыхания и сердечно-сосудистой системы: дыхательной гимнастике,лечебной физкультуре, массажу, ранней активизации пациентов.Принципиальноважныммоментомвведениираннегопослеоперационного периода является постановка назогастрального зонда исохранение его до разрешения пареза кишечника.
Это особенно важно упациентов, перенесших видеолапароскопическое ушивание перфоративнойязвы, где риск несостоятельности швов выше.Во II группе пациентов устанавливали интраоперационно капиллярныйзонд, заведенный за зону пилоропластики для декомпрессии и раннегоэнтерального питания.3.2 Восстановление функции ЖКТПосле видеолапароскопических операций у 18 пациентов парезкишечника не отмечен. В первые сутки стали отходить газы, на 2-3 сутки былсамостоятельный стул. У 7 пациентов парез кишечника разрешился на 2сутки.У1пациентаразвиласьнесостоятельностьшвовушитойперфоративной язвы.После традиционных лапаротомных ушиваний послеоперационныйпарез разрешался на 2-3 сутки после операции, что характеризовалосьсветлым желудочным отделяемым по назогастральному зонду.
У 1 пациентаразвилась ранняя спаечная кишечная непроходимость.76Необходимо иметь в виду, что парез желудка разрешается на суткипозже пареза кишечника, поэтому назогастральный зонд необходимо удалятьна сутки позже появления перистальтики и начала отхождения газов.После пилоропластики послеоперационный парез разрешался чутьраньше – на 2 сутки после операции. В эти сроки пациентов начиналиэнтерально кормить через капиллярный зонд с применением зондовогопитания «Нутрикомп» (Nestle), вводимого капельно в течение суток израсчета 1000 ккал/сут.Продолжительность пареза кишечника после видеолапароскопическихопераций достоверно меньше по сравнению с открытыми ушиваниями(t=10,8; p<0,05) и открытыми пилоропластиками (t=9,9; p<0,05).
Пациенты соткрытыми вмешательствами по продолжительности пареза кишечника неразличались (t=1,9; p>0,05).Восстановлениемоторно-эвакуаторнойфункциижелудкапослеоткрытых операций наблюдалось к 4-5 суткам, что подтверждалосьхарактером и количеством желудочного отделяемого. С этого срокапациентов начинали кормить перорально.В таблице 13 представлены данные по восстановлению моторноэвакуаторной функции ЖКТ после различных органосохраняющих операций.Таблица №13Восстановление функции ЖКТ после органосохраняющих операций.ПоказательI группа,открытоеушивание(n-68)I группа,видеолапароскопическоеушивание (n-29)II группа,пилоропластика(n-124)Продолжительностьпареза кишечника, сут.2,43±0,760,55±0,832,21±0,86Самостоятельный стул,сут.4,54±0,822,10±0,944,45±0,7577Самостоятельный стул после видеолапароскопических ушиванийотмечался на 2-3 сутки после операции, тогда как после открытыхвмешательств - на 4-5.
Отличия достоверны по сравнению с открытымиушиваниями (t=12,4; p<0,05) и с пилоропластиками (t=12,8; p<0,05).3.3 Реабилитация в раннем послеоперационном периодеОсновным отличием операции видеолапароскопического ушиванияперфоративной язвы был менее выраженный болевой синдром и болееранняя активизация пациентов.Видеолапароскопическиеоперацииобладаютнесомненнымпреимуществом, позволяя с первых дней активизировать пациентов,минимизировать болевой синдром, обеспечить лучший косметическийэффект, свести на «нет» гнойно-септические осложнения.В1-2суткипрактическивсепациенты,перенесшиевидеолапароскопическое вмешательство, были активизированы и основнойжалобой были боли в области стояния дренажной трубки,исчезнувшиесразу после ее удаления.
Срок активизации этих пациентов был достоверноменьше срока активизации пациентов перенесших открытое ушивание (t=3,6;p<0,05) и иссечение язвы с пилоропластикой (t=4,4; p<0,05).Пациенты,перенесшиеоткрытыевмешательства,былиактивизированы на 2-3 сутки, различие срока активизации недостоверны(t=0,9; p>0,05).После всех операций из традиционного лапаротомного доступаболевой синдром сохранялся в течение 3-х суток, тогда как послевидеолапароскопических вмешательств - 2-е суток.Различия длительности болевого синдрома между группами пациентовс открытыми вмешательствами недостоверны (t=0,8; p>0,05).
Длительностьболевого синдрома у пациентов, перенесших видеолапароскопическое78вмешательство, была достоверно меньше по сравнению с открытымушиванием (t=5,5; p<0,05) и иссечением с пилоропластикой (t=6,6; p<0,05).Длительность болевого синдрома и сроки активизации пациентов I и IIгрупп представлены в таблице 14.Таблица №14Сроки активизации пациентов и длительность болевого синдрома.I группа,открытоеушивание(n-68)I группа,видеолапароскопическоеушивание (n-29)II группа,пилоропластика(n-124)Срок активизациипациентов, сут2,54±0,801,79±0,982,65±0,89Длительностьболевого синдрома,сут3,22±0,902,10±0,903,32±0,81ПоказательДренажи из брюшной полости во всех группах пациентов удаляли на 23суткивзависимостиРентгенологическоеиотхарактераультразвуковоеиколичестваобследованиеотделяемого.проводилипопоказаниям.3.4 Температурная реакцияПосле органосохраняющих операциях по поводу перфоративной язвыпилорического и препилорического отдела желудка температурная реакциясохранялась в среднем в течение 3-4 суток, показатели ее редко превышали37,50 C.
Данные представлены в таблице 15.79Таблица №15Температурная реакция пациентов, перенесших органосохраняющеевмешательство по поводу ПППЯ.I группа,открытоеушивание(n-68)ПоказательI группа,видеолапароскопическое ушивание(n-29)Средняя t37,08±0,4637,20±0,371-е сут., оССредняя t37,56±0,4537,43±0,292-е сут., оССредняя t37,30±0,3337,32±0,353-и сут., оССредняя t37,00±0,3036,98±0,284-е сут., оССредняя t36,90±0,2436,86±0,215-е сут., оССредняя t36,81±0,3336,72±0,286-е сут., оССредняя t36,65±0,2236,61±0,237-е сут., оС*достоверно отличается от I группы (t>2,0; p<0,05).II группа,пилоропластика(n-124)37,18±0,3237,25±0,41*37,24±0,3336,95±0,3836,87±0,3436,76±0,2736,66±0,36Анализ данных показал, что достоверные различия между I и IIгруппами были лишь на 2-е сутки после операции (t>2,0; p<0,05).Достоверных различий по характеру температурной реакции междугруппами пациентов I и II не выявлено на 1-е сутки, а также с 3-их по 7-есутки (t<2,0; p>0,05).3837,937,837,737,637,537,437,337,237,13736,936,836,736,636,5I группа,открытое ушиваниеI группа,видеолапароскопическоеушиваниеII группа, пилоропластика1-е2-е3-и4-е5-е6-е7-еДиаграмма №2.
Характеристика температурной реакции (средние значения).803.5 Осложнения и летальностьХарактер осложнений и летальность после органосохраняющихопераций при ПППЯ представлен в таблице 16.Таблица №16Характер осложнений и летальность в раннем послеоперационном периодепосле органосохраняющих операций по поводу перфоративной язвы.ХарактерI группа (n-97)осложненияВидеолапароскопическоеушиваниеОперацияОппеляПоликарпова(n-9)(n-29)Нагноениепосле-II группа (n-124)Ушиваниеперфоративнойязвы 2-хряднымшвом(n-59)Пилоропластикапо S.JuddHorsley(n-38)ПилоропластикапоHeinekeMiculicz(n-32)Поперечнаяпилоропластика типаJ.B.Aust(n-54)013223001000102001из001000спаечная001000Демпинг-синдром000000Легочные326629ВСЕГО:43148413Летальность002400операционной раныПолная эвентрацияпослеоперационнойраныНесостоятельностьшвов ушитой язвы(пилоропластики)Кровотечениеушитой язвыРанняякишечнаянепроходимостьосложнения* у одного пациента могло быть более одного осложнения.81При анализе результатов выявлено, что осложнения в раннемпослеоперационном периоде в I группе после ушиваний перфоративной язвы(21 случай) и во II группе после иссечения язвы с пилоропластикой (25случаев) возникали с одинаковой частотой (t=0,3; p>0,05).Летальность в I группе составила 2,1% (2 пациента), во II группе – 3,2%(4 пациента), (t=0,5; p>0,05).Основной причиной летальности послужила интоксикация на фонераспространенного перитонита, причем у одного пациента имел местовялотекущий продолжающийся послеоперационный перитонит в связи снесостоятельностью швов ушитой язвы.3.6 Послеоперационное обследованиеВ программу послеоперационного обследования мы включили:рентгенографию желудка с бариевой взвесью, ЭГДС с проведением экспресстеста на наличие H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
