Диссертация (1140282), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Характеристика хирургических вмешательствРазличныевыполненымодификации97пациентам,видеолапароскопическоеушиванияперфоративнойиз29нихушиваниеязвыпациентамперфоративнойязвы,быливыполнено9открытоеушивание по Оппелю-Поликарпову.При открытом ушивании выполняли верхнее-срединную лапаротомию,илимини-лапаротомиюдлиной5смнижемечевидногоотростка.Визуализировали язвенный дефект. Перфоративное отверстие ликвидировалипутем наложения отдельных узловых швов (рассасывающийся шовныйматериал на атравматичной игле) через все слои стенки в поперечном к осижелудка направлении.
Вторым рядом серозно-мышечных швов усиливалигерметизм раны, образуя желобоватую складку.Рисунок 1. Ушивание перфоративного отверстия пилорического канала.Проходимостьпилорическогоканалаподушитымотверстиемпроверяли путем инвагинации стенок желудка и двенадцатиперстной кишкипальцами, которые сходились под складкой стенки с ушитым отверстием.В модификации Опеля-Поликарпова поверх серозно-мышечного шватеми же нитями к участку перфорации фиксировали близлежащую прядьбольшого сальника.58Рисунок 2. Проверка проходимости пилорического канала после ушиванияперфоративной язвы.В 3 случаях, когда размер перфоративного отверстия был более 1 смконец сальника на ножке прошивали рассасывающейся нитью, обеимиконцами которой через прободное отверстие прошивали стенку органа нарасстоянии 1,5-2 см от отверстия и 1-1,5 см друг от друга, выводя обе нитипо направлению из просвета органа на серозу.
При потягивании за нитисальник инвагинировал в перфоративное отверстие, «пломбируя» последнее,после чего нити затягивали и завязывали. Из ножки сальника образовывалискладку, которой вторым зажимом прикрывали отверстие и узел лигатуры.Складку фиксировали отдельными швами.Рисунок 3. Ушивание перфоративного отверстия по методу Оппеля-Поликарпова.[74]59При видеолапароскопическом ушивании перфоративных язв троакардля видеокамер (видеопорт) устанавливали по нижней полуокружностипупочного кольца, рабочие троакары: порт для иглодержателя – на 2-3 смниже мечевидного отростка, порт для вспомогательного инструмента – влевом подреберье по среднеключичной линии. Преимуществом методикиявляется то, что хирург работает обоими инструментами, не меняясь местамис ассистентом во время операции, отводя последнему роль оператора камеры.Привидеолапароскопическомвариантевмешательстваимеетсявозможность панорамного осмотра брюшной полости, тщательной санациипрактически любого еѐ отдела, а также прицельной установки дренажей.При необходимости (если перфоративное отверстие расположенонизко,либоприкрытопеченью)устанавливалидополнительныйинструментальный порт в правом подреберье, через который ассистентсовершает тракцию к куполу диафрагмы печени вместе с желчным пузырем,при этом появляется возможность обзора всей лежащей в брюшной полостичасти двенадцатиперстной кишки (операция ушивания ПППЯ, пациент М.
49лет и/б 3245 от 21.04.2009, рис 4, 5). Ушивание перфоративного отверстиявыполняли по изложенной выше методике.Рисунок 4. Перфоративная препилорическая язва передней стенки пилорического канала.60Рисунок 5. Видеолапароскопическое ушивание перфоративной препилорической язвы.Одним из наиболее длительных этапов операции независимо отдоступа являются санация и дренирование брюшной полости. Привидеолапароскопической санации имеется возможность осмотреть, промытьи тщательно осушить практически любой отдел брюшной полости, а такжеприцельно установить дренажи.По окончании операции удаляли из брюшной полости излившеесяжелудочной содержимое и выпот, выполняли тщательную санацию брюшнойполости 3 - 3,5 л физиологического раствора с 30 мл раствора диоксидина.Дренаж как правило устанавливали в правое подпеченочное пространство,при распространенном перитоните дополнительно дренировали малый таз.Для исключения язв другой локализации интраоперационно выполнялиэзофогогастроскопию.124 пациентам выполнены различные модификации пилоропластик: 38пациентам пилоропластика по S.
Judd-Horsley, 32 пациентам пилоропластикапо Heineke-Miculicz, 54 пациентам поперечная пилоропластика типа J.B.Aust. Выполняли верхнее-срединную лапаротомию, или мини-лапаротомиюдлиной 5 см ниже мечевидного отростка. Визуализировали язвенный дефект.Пилоропластика по S. Judd-Horsley: иссекали часть пилорическогожома вместе с язвой ромбовидным разрезом (передняя пилорэктомия). Напереднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки накладывали 4 швадержалки, ушивали рану в поперечном направлении двумя рядами отдельныхшвов.
Преимущество данного способа в возможности сузить пилорический61канал в случае развития демпинг-синдрома. Оставшаяся задняя частьсфинктера способствует порционному освобождению желудка.Рисунок 6. Пилоропластика по S. Judd-Horsley.Пилоропластика по Heineke-Miculicz: Способ предложен в 1886 г.Heineke и независимо от него в 1887 г. Miculicz. Впервые операция былавыполнена по поводу язвенного стеноза. Выполняли продольное рассечениеантрального отдела желудка и начального отдела ДПК по обе стороныпилоруса на 5 см – продольная гастропилородуоденотомия с последующимпоперечным сшиванием образованной раны двумя рядами отдельных швов,перфоративную язвы при этом иссекали в том же направлении.Рисунок 7. Пилоропластика по Heineke-Miculicz.
[74]62Поперечная пилоропластика типа J.B. Aust: иссекали переднюю стенкужелудка и двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении спривратником и язвой, шириной 2,5-3 см (гемипилорэктомия). Стенкужелудка и ДПК ушивали двухрядным швом: первый ряд – рассасывающийсяматериал, непрерывный шов, второй ряд – отдельные узловые капроновыешвы, реконструирующие привратник путем формирования мышечноговалика из передней стенки желудка.Рисунок 8.
Поперечная пилоропластика типа J.B. Aust.Резекция 2/3 желудка по Бильрот II в модификации ГофмейстераФинстерера выполнена 32 пациентам. Операция выполнялась из верхнесрединной лапаротомии.Предварительно ушивали перфоративное отверстие для прекращенияпоступления желудочного содержимого. Выполняли тщательную санациюбрюшной полости, удаление излившегося желудочного содержимого.Выполняли мобилизацию желудка и зоны привратника по большой кривизне.Затем мобилизовывали малую кривизну желудка и область привратника помалойкривизне.протяжении 2-3 см.Двенадцатиперстнуюкишкумобилизовывалина63Рисунок 9.
Мобилизация желудка. [74]Начальную петлю тощей кишки проводили через отверстие вбессосудистомучасткебрыжейкипоперечнойободочнойкишки.Двенадцатиперстную кишку пересекали ниже язвы, обрабатывали еѐ культю.Рисунок 10. Проведение петли тонкой кишки, отсечение желудка, обработка культи ДПК.[74]Отсекали желудок, ушивали его культю. Подготовленную петлю тощейкишки подводили к культе желудка, накладывали анастомоз, проверяли егопроходимость.
После этого анастомоз подшивали к краям разреза брыжейкипоперечной ободочной кишки. Поперечную ободочную кишку опускали вбрюшную полость и рану брюшной стенки послойно зашивали наглухо.Рисунок 11. Резекция желудка, формирование гастроэнтероанастомоза. [74]642.3. Клинико-лабораторный мониторингВсемпациентам,включеннымвисследование,проводилосьобследование по стандартному плану, а также дальнейшее наблюдение всоответствии с дизайном исследования.В комплекс обследования и определения тяжести состояния пациентоввходили:1.
Осмотр хирургом, сбор анамнеза. Обращали внимание на жалобыпациента, упоминание о «кинжальной» боли, характере дальнейшегораспространения боли, наличия головокружения, коллаптоидного состояния.Время с момента перфорации до поступления в стационар. Выяснялосьналичие язвенной болезни и ее осложнений в анамнезе, предшествующиеоперации, употребление медикаментов. При физикальном исследованииприцельно выявляли признаки разлитого перитонита (положительныйсимптом Щеткина-Блюмберга, доскообразный живот).
Выясняли возможныеклинические признаки пенетрации, стенозирования язвы. Выполнялосьпальцевое ректальное исследование для исключения наличия мелены, какпризнака сопутствующего язвенного кровотечения.2. Диагностика, оценка тяжести течения сопутствующих заболеваний иихкоррекцияпроводиласьсучастиемпрофильныхспециалистов-консультантов (терапевта, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога).3. Лабораторные исследования. В экстренном порядке всем пациентамвыполнялись общие анализы крови и мочи, определение группы крови ирезус-фактора, биохимический анализ крови. Коагулограмма включалаопределение времени свертывания крови, протромбинового индекса (ПТИ),активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровняфибриногена,Повторныемеждународногообщийинормализованногобиохимическийанализпоследующем каждые 3-5 дней после операции.отношениякрови(МНО).выполнялсяв65В плановом порядке выполнялись серологические исследования наВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.4.
Рентгенологическое исследование (рентгенография грудной клетки,обзорныйснимокбрюшнойполости)выполнялисьприпомощирентгеновских аппаратов с электронно-оптическими преобразователями«DX-90» с дистанционно управляемым поворотным столом-штативом.5.Эндоскопическоеисследование(эзофагогастродуоденоскопия)выполнялось до операции у 14% пациентов в связи с неясностьюклиническойкартиныиотсутствиемрентгенологическихпризнаковсвободного газа в брюшной полости. У 87% из этой группы пациентовдиагнозперфорациипилородуоденальнойязвыбылподтвержденэндоскопически. В послеоперационном периоде ЭГДС выполнялась приналичии подозрений на стеноз выходного отдела желудка, несостоятельностьшвов ушитой перфоративной язвы (в раннем послеоперационном периодепри минимальной инсуффляции воздуха).В позднем послеоперационном и отдаленном послеоперерационномпериодах ЭГДС выполнялось с экспресс - тестом биоптата на наличие Hp.Для эндоскопического обследования применяли гастродуоденоскопы«Pentax FG-29V» производства фирмы Pentax (Япония), «Olympus GIF-Q40»,производства фирмы Olympus (Япония), «Fujonon FG-1Z» производствафирмы Fujonon (Япония).
Перед выполнением ЭГДС всем пациентамвыполняласьстандартнаяпремедикация,заключающаясявовнутримышечном введении 2% раствора промедола 1,0 мл, 0,1% раствораатропина 1,0 мл, реланиума (или сибазона) 2,0 мл. Для местной анестезииперед проведением процедуры использовался лидокаин - спрей 10%.6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости входило встандартный план предоперационного обследования на уровне приемногоотделения и выполнялось на 3 сутки после операции для оценки наличиягастростаза, свободной жидкости и объемных образований брюшной66полости.НалюбомэтапегоспитализацииУЗИбрюшнойполостивыполнялось дополнительно по показаниям.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
