Диссертация (1140282)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиРыбальченко Артем ВикторовичНЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫОПЕРАЦИЙ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХПИЛОРИЧЕСКИХ И ПРЕПИЛОРИЧЕСКИХ ЯЗВАХ14.01.17 – ХирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЧерепанин Андрей ИгоревичМосква – 20162ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений .................................................................................
стр. 4Введение ................................................................................................... стр. 5Глава 1. Обзор литературы .................................................................. стр. 121.1.Особенностиэтиологииипатогенезаязвеннойболезни. Классификация ................................................. стр. 121.2.Эволюция методов лечения осложненной язвеннойболезни ........................................................................1.3.стр.
22Качество жизни пациентов после хирургическихопераций .......................................................................... стр. 43Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений иметодов исследования ..........................................................................стр. 472.1. Общая характеристика клинических наблюдений ........стр. 472.2. Характеристика хирургических вмешательств ..............стр. 572.3.
Клинико-лабораторный мониторинг ...............................стр. 642.4. Методика оценки качества жизни ..................................... стр. 692.5. Статистическая обработка данных ..................................стр. 74Глава3. Сравнительный анализ непосредственных результатоворганосохраняющихвмешательствинепосредственныерезультаты резекций желудка у пациентов с перфоративнымипилорическими и препилорическими язвами ..............................стр.
743.1 Общая характеристика ....................................................... стр. 743.2 Восстановление функции ЖКТ .......................................... стр. 753.3 Реабилитация в раннем послеоперационном периоде ....стр. 7733.4 Температурная реакция ....................................................... стр. 783.5 Осложнения и летальность ................................................. стр. 803.6 Послеоперационное обследование ....................................стр. 813.7 Продолжительность лечения ..............................................
стр. 833.8 Резекция желудка ................................................................. стр. 84Глава 4. Сравнительный анализ отдаленных результатоворганосохраняющихвмешательствиотдаленныерезультаты резекций желудка у пациентов с перфоративнымипилорическими и препилорическими язвами ............................стр. 884.1 Отдаленные результаты после органосохраняющихвмешательств. ............................................................................4.2Оценкакачестважизнипациентовстр. 88послеорганосохраняющих хирургических вмешательств.
.............стр. 934.3 Отдаленные результаты после резекций желудка. ........стр. 984.4 Оценка качества жизни пациентов после резекцийжелудка. ...................................................................................... стр. 99Заключение .............................................................................................стр. 101Выводы ....................................................................................................стр. 113Практические рекомендации .............................................................стр.
114Список литературы .............................................................................. стр. 1154Список сокращенийАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое времяДПК – двенадцатиперстная кишкаЖКТ – желудочно-кишечный трактМИП – Мангеймский индекс перитонитаМНО – международное нормализованное отношениеОАР – операционно-анестезиологический рискПДС – пилородуоденальный стенозПППЯ – перфоративные пилорические и препилорические язвыПТИ – протромбиновый индексРАН – Российская академия наукРАО – реанимационно-анестезиологическое отделениеСПВ – селективная проксимальная ваготомияУЗИ – ультразвуковое исследованиеФГБНУ «РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского» – Федеральное государственноебюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургииимени академика Б.В. Петровского»ФГБОУВОПервыйМГМУим.И.М.Сеченова–Федеральноегосударственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образования Первый Московский государственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.СеченоваМинистерстваздравоохранения Российской Федерации.ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопияЭКГ – электрокардиографияASA – Американское общество анестезиологов (American Society ofAnesthesiologists)ВАО – базальная кислотная продукция (basal acid output)Hp – Helicobacter pyloriMOS SF-36 – опросник для оценки качества жизни (Medical outcomes studySort form-36)SAO – субмаксимальная кислотная продукция (submaximal acid output)5ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являетсяодним из самых распространенных заболеваний, поражая 2-10% населенияэкономически развитых стран [50, 61, 153, 181, 186].
В настоящее время влечении язвенной болезни с успехом применяется медикаментозная терапия.Достижения конца XX столетия внесли радикальные изменения в пониманиепатогенезаязвеннойсовершенствованиюболезниикомплекснойеетечение,терапиисчтоспособствовалоприменениеммощныхантисекреторных и антибактериальных препаратов.
Современные схемылечения позволяют добиться эрадикации Hp более чем в 90% случаев, чтоприводит не только к ускорению сроков рубцевания язвы, но и кмногократному снижению числа рецидивов. Широкое внедрение мощныхантисекреторных препаратов и их бесконтрольное применение привело кзначительному уменьшению в последние годы количества плановыхопераций по поводу язвенной болезни, но при этом появилась тенденция кявному росту числа пациентов с осложненным течением этого заболевания,нуждающихся в оперативном лечении [6].Такое осложнение, как перфорация язвы представляет реальную угрозудля жизни пациента. Летальность при перфоративных язвах остаетсявысокой и составляет 5-15% [13, 66, 181, 186].
На долю перфоративныхпилородуоденальныхязвприходится0,1%средихирургическихзаболеваний, а в структуре ургентной абдоминальной хирургическойпатологии 1,9-2,6% [113, 181].Пилорические и препилорические язвы (желудочные язвы III типа поH.D. Johnson) составляют 20-48% всех желудочных язв и с точки зренияпатофизиологии они относятся к особой группе пептических язв. Язвы этойлокализации протекают на фоне хронического антрального гастрита,отличной от других типов язв желудочной секреции, специфических6морфологических изменений в мышцах и нервных сплетениях дистальнойчасти антрального отдела желудка [183]. Учитывая морфофункциональнуюблизость, объектом изучения в работе стали желудочные язвы пилорическойи препилорической локализации, осложнѐнные перфорацией.Сегодня остро дискутируется вопрос объѐма оперативного пособия приосложненных пилорических и препилорических язвах в целом и приперфоративныхязвахвчастности.Ушиваниеперфоративнойязвытрадиционно считается простой и малотравматичной операцией, доступнойдля выполнения начинающему хирургу, данный вид вмешательства не имеетальтернативы в вынужденной ситуации при общем гнойном перитоните,наличииполиорганнойнедостаточностиитяжелойсопутствующейпатологии, а также у пациентов молодого возраста при отсутствии язвенногоанамнеза и небольших размерах язвы [7, 56, 95, 101, 104, 141, 143, 181].Однако ушивание перфоративной язвы сопровождается большим числомосложнений в ближайшем послеоперационном периоде, достигающем 16,6%[82, 110, 135].
Из них в 0,3-3,8% случаев возникают такие осложнения, какнесостоятельность швов, абсцессы брюшной полости, кровотечение изушитой или «зеркальной» язвы, спаечная кишечная непроходимость [9, 33,66,76,99]. Отдаленныехарактеризуютсярезультатынеоднозначно.этиопатогенетическиемеханизмыушиванияЭтаразвитияперфоративных язвоперацияязвеннойневлияетболезниинанеобеспечивает надежной профилактики рецидивов и осложненного теченияязвенной болезни в дальнейшем. Постепенный отход от резекционныхметодик лечения и все более широкое внедрение органосохраняющихвмешательств позволили снизить послеоперационную летальность, а такжеулучшить отдаленные функциональные результаты хирургического леченияосложненных пилорических и препилорических язв [21]. В то же времяимеются данные о лучших отдалѐнных результатах при применениирезекционных способов лечения [24, 66, 80].7Неоднозначность тактических подходов в хирургическом леченииосложненнойязвеннойболезнипобуждаеткизучениюнетольконепосредственных, но и отдаленных результатов каждого метода операции.Поиск наиболее рациональной и эффективной методики хирургическоголечения перфоративных пилорических и препилорических язв в эпоху новыхвозможностейпротивоязвеннойтерапииявляетсявесьмаактуальнойпроблемой ургентной хирургии.Цель работы:Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургическоголечения больных с перфоративными пилорическими и препилорическимиязвами.Задачи исследования:1.
Изучитьирезультатовоткрытыхпровеститечениясравнительнуюраннегооценкунепосредственныхпослеоперационногоорганосохраняющих вмешательствнапериодавыходномпослеотдележелудка.2. Оценить непосредственные результаты использования лапароскопическихвмешательствпоповодуперфоративныхпилорическихипрепилорических язв.3. Оценить течениерезекцииближайшего послеоперационногожелудкапоповодуперфоративныхпериодапослепилорическихипрепилорических язв.4. Дать сравнительную оценку отдаленным результатам органосохраняющихвмешательств(ушиваниеииссечениеспилоропластикой),ипроанализировать показатель частоты рецидивирования язвенной болезнипосле ушивания, иссечения пилорических и препилорических язв с учетом8возможностей антисекреторной и эрадикационной терапии в отдаленномпослеоперационном периоде.5.
Оценить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационномпериоде после различных видов операций по поводу перфоративныхпилорических и препилорических язв.Научная новизна исследованияВпервые среди всех язв пилородуоденальной зоны, осложненныхперфорацией, на большом числе клинических наблюдений подвергнутадифференцированному изучению результатов лечения группа пациентов спилорическими и препилорическими язвами желудка (тип III по H.D.Johnson), отличающаяся особенностями этиопатогенеза, патоморфологии иособенностямиклиническоготечения.Ввыполненномисследованиипоказана эффективность и безопасность органосохраняющих операций поповоду перфоративных пилорических и препилорических язв.Основываясьнаполученныхданных,включаякактечениенепосредственного послеоперационного периода, так и показатели качестважизнипациентоввпредпочтительныеотдаленномвариантыпериоде,определеныпоказанияхирургических вмешательствипо поводуперфоративных пилорических и препилорических язв.Показана возможность, сохраняя преимущества органосохраняющеговмешательства, полного удаления язвенного субстрата (locus minorisresistentia) в ходе иссечения язв с пилоропластикой, что в совокупности спротивоязвенной и эрадикационной терапией позволяет достоверно снизитьриск рецидивов,осложненного течения язвенной болезни и повторнойоперации по сравнению с простым ушиванием язв.При помощи шкалы MOS SF-36 проведена оценка и сравнительныйанализкачестважизнипациентовпослеразличныхвариантов9органосохраняющих хирургических вмешательств по поводу перфоративныхпилорических и препилорических язв в отдаленном периоде.Практическое значение работыВ работе подвергнуты анализу частота и предрасполагающие факторырецидивированияязвпослеорганосохраняющихвидовоперативныхвмешательств (ушивание и иссечение с пилоропластикой) по поводуперфоративных пилорических и препилорических язв.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
