Диссертация (1140276), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Имеются данные, что астроциты участвуют в эндогеннойнейропротекции,ограничиваяэксайтотоксичности,расширениепоглощаяглутаматзоныипоражения,аспартатвопрепятствуявнеклеточномпространстве, тем самым определяя выживаемость нейронов в зоне пенумбры.Секретируя ангиогенные и нейротрофические факторы (VEGF, эритропоэтин),астроциты стимулируют неоангиогенез, участвуют в ремоделировании синапсов иаксонов, тем самым способствуя восстановлению неврологического дефицита[270].Всвязисвышесказанным,астроцитырассматриваютсякактерапевтические мишени для улучшения функционального исхода инсульта [93,99, 202].Таким образом, церебральная ишемия при инсульте запускает комплекспатофизиологическихпроцессов,происходящихвочагеповреждения:24оксидативный стресс, ацидоз, глутаматную эксайтотоксичность и др.,– вконечном итоге приводящих к аноксической деполяризации клеточных мембран игибели нейронов [286].1.3 Терапевтические подходы при церебральном ишемическоминсульте в клинических и в экспериментальных условияхГлубокоепониманиемеханизмовразвитияинсультапозволилосформулировать положение о динамическом характере и потенциальнойобратимости церебральной ишемии, о необходимости в связи с этим проведениянеотложных мероприятий по сочетанному восстановлению кровотока и защитеголовного мозга от ишемического поражения [22, 23, 25, 50, 64].
В РоссийскойФедерации, как и за рубежом, для оказания помощи больным с инсультомразработана система этапной помощи, включающая догоспитальный этап(помощь оказывается специально подготовленными врачами скорой медицинскойпомощи), этап интенсивной терапии, этап восстановительного лечения идиспансерный этап [5, 84]. На этапе интенсивного лечения исключительноезначение приобретает неотложная дифференцированная терапия. Восстановлениемозгового кровотока при острой фокальной ишемии головного мозга наиболееэффективно в первые минуты после развития инсульта.
Чем продолжительнеедореперфузионный период, тем меньше вероятность быстрой нормализациимикроциркуляции в ишемизированной зоне и тем выше риск дополнительногореперфузионного повреждения мозговой ткани. Целесообразность и безопасностьреперфузии сохраняется в пределах 3–6 часов [134, 155, 157, 158].К настоящему времени изучены возможности ряда тромболитическихпрепаратов [134, 149, 156, 157, 158, 295]. При этом показана эффективностьрекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) при его введении втечение 4,5 часов от начала развития ишемического инсульта [134, 175].Внутривенное введение rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в первые 4,5 ч от началаишемического инсульта – системный тромболизис – получило самый высокий25уровень доказательности (класс I, уровень А) и рекомендовано к применению какв европейских (ESO), так и в североамериканских (AHA-ASA) руководствах поведению пациентов с острым ишемическим инсультом [175].
Фибринолитическийпрепарат проурокиназа улучшает клинический исход инсульта при введении впервые 6 часов после развития заболевания [133].Назначение с целью реперфузионной терапии антиагрегантного препаратаацетилсалициловой кислоты в течение первых 48 ч от развития неврологическойсимптоматики при остром ишемическом инсульте также обладает самым высокимуровнем доказательности (класс I, уровень А) [123, 273]. Это позволилорекомендоватькакможноболеераннееназначениепрепаратовацетилсалициловой кислоты при остром развитии ишемического инсульта [175].При этом применение препаратов ацетилсалициловой кислоты в остром периодеишемического инсульта не является альтернативой тромболитической терапии.Также не рекомендовано применение препаратов ацетилсалициловой кислоты втечение первых 24 ч после проведения системного тромболизиса [175].В ряде исследований была доказана безопасность и эффективностькомбинированной тромболитической терапии в сравнении с внутриартериальнойпри лечении ишемического инсульта [197].
В то же время было показано, что вгруппе внутриартериальной тромболитической терапии чаще отмечались лучшиепо сравнению с плацебо функциональные исходы (41,5% против 23%соответственно) [195, 201]. В настоящее время более эффективной по сравнениюсвнутриартериальноймеханическойтромболитическойреканализациипораженноготерапиейучасткаявляетсяартерииметодикаспециальныминструментом – тромбоэмболэктомия [228, 250, 262, 266].Экспериментальные данные подтверждают важный вывод о разном темперазвития необратимых изменений в полушариях и стволе головного мозга вусловияхредуцированногокровотока[121,161].Области,вкоторыхлокализовались дыхательные и кардиоваскулярные центры, были наиболееустойчивы к ишемии [161].
Данные факторы делают возможным проведениетромболитической терапии за пределами 4,5-часового «терапевтического окна»26пациентам с инсультом в вертебрально-базилярной системе [105, 141, 156, 200,238, 239].Впервые в РФ методы системного селективного внутриартериальноготромболизиса были внедрены в клинике НИИ цереброваскулярной патологии иинсульта Российского государственного медицинского университета на базе ГКБ№ 31 в 2005–2006 гг.
[72, 73]. В целом, результаты безопасности и эффективностивнедрения метода тромболитической терапии в РФ сопоставимы с таковыми внаиболее крупных международных исследованиях [74, 260].Таким образом, фибринолитические и антиагрегантные препараты, неоказывая радикального реперфузионного действия, улучшают микроциркуляциюв ткани мозга, а также снижают риск венозного тромбоза и эмболии легочнойартерии, что служит основанием для их применения в первые дни ишемическогоинсульта [25, 33, 50, 175].Экспериментальные и клинические исследования продемонстрировали, чтораннее применение нейропротекторов позволяет уменьшить размеры зоныинфарктаголовногомозга,увеличитьпериод«терапевтическогоокна»,расширить возможности для тромболитической терапии, защитить мозговуюткань от реперфузионного повреждения, предупредить трофическую дисфункциюткани головного мозга [7, 8, 9, 12, 22, 23, 52, 71, 147, 177, 256, 285].
Первичнаянейропротекция начинается с момента развития заболевания и направлена напрерывание глутамат-кальциевого каскада. Испытания магнезии в качествепервичного нейропротективного препарата показали ее безопасность, отсутствиезначимых побочных эффектов и снижение 30-дневной летальности [196, 223,251]. К первичным нейропротекторам относится также блокатор натриевыхканалов лубелузол, применение которого в первые 6 часов заболеваниясопровождается снижением летальности и увеличением числа больных схорошим восстановлением неврологических функций через 3 месяца послеинсульта. Естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных системявляется препарат глицин, содержащий в качестве активного веществааминокислоту глицин. Глицин также обладает метаболическим действием,27устраняет дисбаланс между возбуждающими и тормозными медиаторнымисистемами, уменьшает выраженность процессов оксидантного стресса [23]. Вэкспериментальном исследовании Л.
С. Онищенко и др. (2006) было проведеносравнение морфологических изменений в очаге воспроизведенного ишемическогоинсульта у крыс под воздействием препаратов нейротрофической группы (альфаGPC, церебролизин), обладающих ноотропными свойствами (пирацетам) исмешанного действия (винпоцетин) [52]. Препараты вводили сразу послеоперации, а затем 1 раз в сутки.
Время реперфузии составляло 48 часов. Припримененииальфа-GPCилицеребролизинаувеличиваласьтолерантностьнейронов к ишемическому повреждению и замедлялось выполнение программыклеточной гибели [163, 168, 241, 292, 304]. При применении пирацетама ивинпоцетина все выявленные электронно-микроскопические признаки указывалина недостаточное обеспечение энергоемких процессов репарации в острой стадииишемического инсульта [289]. При этом выявлялись признаки апоптоза глиоцитовс нарушением их пролиферации, патология миелина и безмиелиновых волокон[132].В экспериментальном исследовании Д.
Н. Силачева (2009) было проведеноизучение действия новых нейропротекторов (хлорида лития, ГК-2, SKQ, PGP) намодели фокальной ишемии головного мозга у крыс [71]. Показано, что данныепрепараты оказывают нейропротекторное действие – уменьшают развитиеишемическогодефицитавпостишемическомпериоде,чтопозволяетрекомендовать их для дальнейших доклинических испытаний.Вторичная нейропротекция должна быть начата через 6–12 часов послеразвития инсульта и проводиться на протяжении первых 7 суток заболевания. Впроведенных экспериментальных и клинических исследованиях установленаэффективность отечественных препаратов эмоксина и мексидола, тормозящихперекисное окисление липидов, активизирующих антиоксидантные системы иобладающих антигипоксическим действием [13, 14, 25, 43, 68]. Эффективнымпрепаратом, обладающим вторичным нейропротективным действием, являетсясинтетическийаналогАКТГ–семакс.Данныйпрепаратобладает28нейромодуляторной и нейротрофической активностью, выраженным ноотропнымдействием [1, 25].С первых часов и дней этапа интенсивной терапии важную роль играетвосстановительноемедикаментознаялечение.терапия,Однимизважныхпредусматривающаянаправленийназначениеявляетсяпрепаратов,обладающих трофическими и модуляторными свойствами и усиливающихрегенераторно-репаративныепроцессы(нейротрофическиепрепараты–церебролизин и производные ГАМК и др.) [23, 25, 163, 168, 188].Несмотря на большое количество положительных результатов применениянейропротекторной терапии при ишемическом инсульте, на сегодняшний деньэффективность применения имеющихся нейропротекторных препаратов являетсянедостаточно изученной с позиций доказательной медицины [64, 70, 71, 175].Поэтому разработка новых подходов к терапии ишемического инсульта являетсяактуальной и востребованной задачей современной медицины.1.4 Эритропоэтин: общая характеристика, механизмплейотропных эффектовИзвестно, что эритропоэз регулируется в том числе гликопротеиновымгормоном эритропоэтином (ЭПО), который вырабатывается в почках и в меньшейстепени (до 15% от общего количества) в печени [41, 111, 264].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
