Диссертация (1140273), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Согласо результатам валидационногоисследования, выполнение пациентам с ИМТ ≥28 кг/м2 транзиторной эластографии датчикомXL probe приводит к снижению частоты недостоверных измерений с 16% до 1,1% [107]. Тем неменее, даже несмотря на внедрение в практику транзиторной эластографии с датчиком XLprobe, избыточная масса тела остается одним из основных факторов, ограничивающихвозможности применения этого метода [106].Среди других факторов необходимо указать асцит, узкие межреберные промежутки [56],застойную сердечную недостаточность, значительное повышение уровня АЛТ [26; 104], а такжеприем пищи в течение 2 часов перед исследованием [25].
В качестве возможных действий поустранению влияния перечисленных выше факторов авторы различных работ предлагают:изменение положения пациента (при наличии у него узких межреберных промежутков), 34 повторное проведение исследования после завершения курса терапии (в случае измененныхлабораторных тестов), а также использование альтернативных методов оценки фиброза [53].В литературе представлены результаты большого количества исследований по изучениюхарактеристик диагностической значимости транзиторной эластографии печени в определениивыраженного фиброза (F ≥2) и цирроза печени (F4) у пациентов с ХГС [15; 51; 140], ХГВ [15;51; 72; 97] и АБП [112; 113].Авторы таких исследований указывают, что, между значениями плотности печени истадией фиброза по шкале METAVIR существует сильная корреляционная связь, однако,необходимо подчеркнуть, что несмотря на высокую информативность этого метода, значенияплотности печени для различных стадий фиброза в существенной степени совпадали, особеннов случае ранних стадий [56].Влитературеопубликованырезультатынесколькихработ,оценивающихинформативность транзиторной эластографии как метода неинвазивной диагностики фиброзапечени у пациентов с хроническими холестатическими заболеваниями печени, ПБЦ и ПСХ [45;46; 47].
Согласно результатам одной из них [46], включавшей 73 пациента с ПБЦ и 28пациентов с ПСХ, значения отсечения плотности печени 7,3, 9,8 и 17,3 кПа позволялиопределить наличие у больного выраженного фиброза (F ≥2), тяжелого фиброза (F ≥3) ицирроза печени (F4) соответственно (значения AUROC при выраженном фиброзе (F ≥2),тяжелом фиброзе (F ≥3) и циррозе печени (F4) составляли 0,92, 0,95 и 0,96 соответственно).Кроме того, было показано, что результаты измерения плотности печени коррелируют состадией фиброза по данным исследования биоптата печени (коэффициент ранговой корреляцииСпирмена, ρ=0,84; p<0,001) и гистологической стадией заболевания (ρ=0,79; p<0,001).В соответствии с данными другого исследования, включавшего 103 пациента с ПБЦ,применение транзиторной эластографии позволяло правильно определить стадию фиброза у76% больных [45].
Авторы показали, что чувствительность и специфичность этого метода длядиагностики цирроза печени (F4) у пациентов с ПБЦ составляют ≥90% и превышают таковыедля диагностики выраженного (F ≥2) или тяжелого (F ≥3) фиброза. В этой работе такжепроводили сравнение характеристик диагностической значимости транзиторной эластографии ииндексов, основанных на непрямых сывороточных маркерах фиброза, а именно APRI, FIB-4 иAAR.
Было показано, что значения AUROC для транзиторной эластографии значительнопревышают таковые для индексов, включающих непрямые сывороточные маркеры фиброза,при выраженном (F ≥2), тяжелом фиброзе (F ≥3) и циррозе печени (F4). Это указывает темсамым на более высокую точность транзиторной эластографии для диагностики различныхстадий фиброза печени у пациентов с ПБЦ.Возможность применения транзиторной эластографии для определения различных 35 стадий фиброза у пациентов с ПСХ составила цель исследования, выполненного Corpechot исоавт. [47]. Результаты работы свидетельствовали о том, что транзиторная эластографияобладает чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью более 80% длявыявления тяжелого фиброза печени (F ≥3) (AUROC >0,9).
Авторы предложили следующиезначения отсечения плотности печени для диагностики выраженного (F ≥2), тяжелого фиброза(F ≥3) и цирроза печени (F4): 8,1 ± 0,7 кПа, 10,8 ± 2.3 кПа и 13,4 ± 1,7 кПа соответственно.При сравнении эффективности транзиторной эластографии, индексов, основанных нанепрямых сывороточных маркерах фиброза, а именно, APRI и FIB-4, а также уровнягиалуроновой кислоты для определения различных стадий фиброза у пациентов с ПСХ, былопоказано, что транзиторная эластография более информативна в диагностике выраженного (F≥2) и тяжелого фиброза печени (F ≥3) у этой группы больных. Тем не менее, характеристикидиагностической значимости транзиторной эластографии практически не отличались оттаковых для APRI и уровня гиалуроновой кислоты в случае, когда за конечную точку былпринят цирроз печени (F4).Интересными представляются результаты анализа изменения плотности печени стечением времени, а также влияния скорости прогрессирования фиброза на исход заболевания.Так, было продемонстрировано, что у пациентов с ПСХ со стадией фиброза F0-F1 по даннымтранзиторной эластографии увеличение плотности печени происходит в среднем на 0,47 ± 0,45кПа в год и 0,25 ± 0,67 кПа в год, тогда как к пациентов со стадией фиброза F2 и F3, а такжепациентов с циррозом печени (F4) эти цифры достигают 1,64 ± 0,78 кПа в год (p=0,0368), 3,4 ±0,89 кПа в год (p=0,0002) и 4,37 ± 0,76 кПа в год (p=0,0001) соответственно.Из 168 пациентов, наблюдение за которыми осуществлялось как минимум в течение 1года с момента первого измерения плотности печени, у 23 пациентов (14%) в среднем через 3,4± 1,8 года был отмечен неблагоприятный исход заболевания.
Из них, 11 пациентам былавыполнена трансплантация печени, у 6 больных было зарегистрировано развитие осложненийцирроза печени и портальной гипертензии (в 3 случаях – возникновение асцита, в 2 случаях –кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и в 1 случае – печеночнойэнцефалопатии), и 6 пациентов умерли (2 летальных исхода были ассоциированы свозникновением холангиокарциномы, 2 случая – с развитием гепатоцеллюлярной карциномы и1 случай – с развитием печеночной недостаточности).Авторы показали, что значения плотности печени при первом измерении статистическизначимо коррелировали с вероятностью неблагоприятного исхода заболевания.
В частности,было установлено, что значение отсечения плотности печени 18,5 кПа с чувствительностью57% и специфичностью 93% позволяет прогнозировать развитие в будущем неблагоприятного 36 исхода заболевания (ОШ – 11,9; 95% доверительный интервал (95% ДИ) 5,2-27,4; p<0,0001).Кроме того, изменение плотности печени в среднем на 1,3 кПа в год с чувствительностью 82%и специфичностью 78% (прогностическая ценность положительного результата – 36%,отрицательного результата – 97%) также свидетельствовало о высоком риске неблагоприятногоисхода заболевания (ОШ – 10,4; 95% ДИ 3-36,5; p<0,0002).1.5.2 Эластография сдвиговой волны (ARFI)Эластография сдвиговой волны (ARFI) физически основана на уравнении Е = 3рС2, (гдеЕ — модуль упругости Юнга, измеряемый в Паскалях (Па), С — скорость сдвиговой волны, р— плотность вещества).
На самом деле для мягких тканей человека указанное преобразованиепринимает вид Е = 3С2, поскольку плотность вещества (р) всех тканей человека (кроме костной)практически одинакова (~ 1,05 кг/м3) и принимается за единицу.Для создания сдвиговых волн при таком варианте эластографии используют силудавления мощного импульса ультразвукового луча, а не механическое воздействие, как притранзиторной эластографии, выполняемой на ультразвуковом диагностическом устройстве«Фиброскан». Это давление приобретает максимальную величину в фокальной точке, которая истановится источником сдвиговых волн, распространяющихся от фокальной области вперпендикулярном направлении.
Вслед за этим обычное ультразвуковое исследованиеотслеживает продвижение сдвиговой волны, определяя ее скорость. Результат исследованияотображается либо в виде скорости сдвиговой волны в м/сек, либо в виде соответствующегоэтой скорости значения плотности печени в кПа.Важно отметить, что выполнение ARFI пациентам с избыточной массой тела илиасцитом сопряжено с возникновением статистически значимо меньшего количества ошибок посравнению с транзиторной эластографией [35]. Тем не менее, на результаты ARFI, так же как итранзиторной эластографии, оказывают влияние такие факторы, как прием пищи в течение 2часов перед исследованием и повышение уровней печеночных трансаминаз.
Это необходимоучитывать при интерпретации результатов процедуры.Большинство исследований по оценке характеристик диагностической значимости ARFIвключали пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии, нопреобладали среди них пациенты с хроническими вирусными гепатитами. Согласнорезультатам этих исследований точность ARFI, также как и транзиторной эластографии, длядиагностики цирроза (F4) превышала таковую для диагностики выраженного фиброза печени (F≥2) (значения AUROC 0,81-0,99 в сравнении со значениями AUROC 0,77-0,94) [70; 93; 121].Эти данные были подтверждены результатами двух мета-анализов, включавших 518 и 37 3951 пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии [64; 108].
Вкачестве значений отсечения для диагностики выраженного фиброза (F ≥2) и цирроза печени(F4) авторы этих работ предложили использовать значения скорости сдвиговой волны 1,34-1,35м/сек и 1,8-1,87 м/сек соответственно.В подтверждение большей информативности ARFI по сравнению с транзиторнойэластографией у пациентов с избыточной массой тела можно привести результатыисследований этой методики неинвазивной диагностики фиброза печени у пациентов сНАЖБП. Так, было показано, что применение ARFI позволяет правильно определить стадиюфиброза печени у 80% пациентов с НАЖБП с ИМТ 30-40 кг/м2 и 58% пациентов с НАЖБП иИМТ >40 кг/м2 [110].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
