Диссертация (1140273), страница 8
Текст из файла (страница 8)
[134] приняли участие 62 пациента с ПБЦ, 44пациента с ХГС, 38 больных с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) и 34 пациента с циррозомпечени вирусной этиологии. Группу контроля составили 60 здоровых добровольцев. Авторыопределяли уровни домена 7s коллагена IV типа, гиалуроновой кислоты, лептина и ламинина впериферической крови больных, кроме того, у 15 пациентов с ПБЦ IV стадии и 17 пациентов сциррозом печени вирусной этиологии были взяты образцы крови из печеночных вен дляисследования содержания перечисленных выше маркеров.
Согласно результатам исследования,уровень гиалуроновой кислоты у пациентов с заболеваниями печени любой этиологии 30 статистически значимо превышал аналогичный показатель в группе контроля, при этомнаиболее высокие уровни наблюдались в группе пациентов с ПБЦ III и IV стадии (p <0,001 посравнению с контрольной группой) и группе пациентов с ГЦК (p <0,001 по сравнению сконтрольной группой). Также уровень гиалуроновой кислоты статистически значимо отличалсямежду группами пациентов с ПБЦ III-IV стадии и пациентов с ПБЦ I-II стадии (p <0,05).Уровни лептина, ламинина и домена 7s коллагена IV типа, измеренные впериферической крови и крови из печеночных вен, были сопоставимыми, в то время какуровень гиалуроновой кислоты в крови из печеночных вен был достоверно ниже, чем впериферической крови, но только у пациентов с ПБЦ IV стадии (p <0,05).
Объяснением такогоразличия в содержании гиалуроновой кислоты может служить снижение скорости секрециигиалуроновой кислоты эндотелиальными клетками синусоидов.Уровень домена 7s коллагена IV типа, также как и уровень гиалуроновой кислоты, у всехгрупп пациентов статистически значимо превышал аналогичный показатель в группе контроля,при этом наиболее высокие уровни были вновь зарегистрированы в группах пациентов с ПБЦIII-IV стадии (p <0,001 по сравнению с контрольной группой) и группе пациентов с ГЦК (p<0,001 по сравнению с контрольной группой). Уровень домена 7s коллагена IV типа упациентов с ПБЦ I-II стадии и ПБЦ III-IV стадии достоверно не отличался.В отношении ламинина следует отметить, что его содержание у пациентов с ПБЦ и вгруппе контроля достоверно не отличалось, более того, статистически значимые различия вконцентрации этого гликопротеина у больных ПБЦ I-II стадии и пациентов с ПБЦ III-IV стадиине зарегистрированы.
Эти результаты согласуются с данными Fukutomi и соавт., которыепоказали,чтоуровеньламининанеможетрассматриватьсявкачествемаркерапрогрессирования заболевания у пациентов с ПБЦ [30]. Однако значительное повышениеконцентрации ламинина у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии, а также высокаяспецифичность (100%) и прогностическая ценность положительного результата (100%)позволяют использовать этот маркер для прогнозирования стадии фиброза у пациентов сзаболеваниями печени вирусной этиологии.Уровни лептина были повышены у пациентов всех групп, но статистически значимопревышали аналогичный показатель в группе контроля лишь у пациентов с ПБЦ.
Тем не менее,различия между пациентами с ранними и поздними стадиями ПБЦ были не достоверны.В работе также оценено влияние терапии УДХК в течение 6 месяцев на уровень прямыхсывороточных маркеров фиброза в периферической крови и в крови из печеночных вен. Нафоне лечения отмечено увеличение уровня гиалуроновой кислоты в периферической крови (ноне в крови из печеночных вен) (p <0,001), что может свидетельствовать о сохранении низкойскорости поступления гиалуроновой кислоты в синусоиды и, следовательно, о капилляризации 31 синусоидов. Влияние УДХК на остальные показатели не зарегистрировано.
Такому результатусуществуют два возможных объяснения: 1) УДХК не влияет на уровни этих биохимическихпоказателей; 2) длительность терапии в 6 месяцев недостаточна для оценки эффектовпрепарата.В таблице 2 представлены характеристики диагностической значимости тестов сизмерением уровня гиалуроновой кислоты, лептина, ламинина, коллагена IV типа дляопределения ранних и терминальных стадий ПБЦ [134].Таблица 2.
Характеристики диагностической значимости тестов с измерением уровнейгиалуроновой кислоты, лептина, ламинина, домена 7s коллагена IV типа в определении ранних(I и II) и поздних (III и IV) стадий ПБЦ (Voumvouraki и соавт. [134])Домен s7 коллагенаГиалуроновая кислотаЛептинЛамининSe91,3%66,7%66,7%65%Sp58,1%66,7%66,7%71%PPV61,7%60,0%50%62,5%NPV90%72,7%80%73,3%0,630,590,7(0,37-0,89)(0,27-0,92)(0,55-0,84)2,002,002,25AUROC(95% ДИ)LR+0,74 (0,6-0,87)2,18IV типаSe – чувствительность; Sp – специфичность; PPV – прогностическая ценность положительногорезультата; NPV – прогностическая ценность отрицательного результата; LR+ – отношениеправдоподобия для положительного результата; AUROC – площадь под ROC-кривой; 95% ДИ – 95%доверительный интервалВ ретроспективном исследовании Friedrich-Rust и соавт.
проанализированы данные 36пациентов с ХГС, 10 пациентов с ХГB, и 28 пациентов с ПБЦ. Цель работы состояла всопоставлении характеристик диагностической значимости тестов – ELF® и Fibrotest®, а такжеинструментальных методов – транзиторной эластографии для определения стадии фиброза.Результаты исследования свидетельствуют о том, что ELF® и Fibrotest® позволяютдиагностировать выраженный фиброз (F ≥2) (AUROC составила 0,78 и 0,69 соответственно),тяжелый фиброз (F ≥3) (AUROC составила 0,79 и 0,72 соответственно) и цирроз печени (F4)(AUROC составила 0,92 и 0,91 соответственно). Также авторы сопоставили характеристикидиагностической значимости этих комбинированных тестов и транзиторной эластографии (ванализ были включены данные 66 пациентов) и сделали заключение о том, что проценткорректно классифицированных пациентов при применении ELF® и Fibrotest® превышает 32 аналогичный показатель при проведении транзиторной эластографии [66].Индекс ELF® также использовали для неинвазивной диагностики фиброза печени иоценки скорости прогрессирования заболевания у 161 пациента с ПБЦ [100].
Периоднаблюдения составлял в среднем 7,3 года. Авторы показали, что точность ELF® дляопределения прогноза пациентов с ПБЦ на ранних стадиях заболевания (за 4-6 лет до появленияпервых признаков портальной гипертензии) была достоверно выше, чем у индексов MELD иMayo. Кроме того, исследователи установили, что увеличение индекса ELF® на 1 балл ведет ктрехкратному увеличению риска возникновения осложнений портальной гипертензии вбудущем.Семьдесят семь пациентов с ПБЦ, получавшие УДХК или УДХК в комбинации сбудесонидом, были включены в исследование Farkkila и соавт. [58]. Сывороточные маркеры игистологические данные были проанализированы на момент начала исследования и через 3года.
Авторы показали, что APRI и индекс PBC score (формула учитывает: уровнигиалуроновой кислоты, PIIINP, желчных кислот и АСТ) позволяют диагностировать слабый(F0-F1) и выраженный фиброз (F2-F3) печени. Чувствительность и специфичность PBC scoreдля диагностики выраженного фиброза (F2-F3) при выборе в качестве значения отсечения – 66составляли 85% и 65% соответственно (AUROC =0,785). Авторы также утверждают, что индексPВC score можно применять для мониторинга ответа на терапию УДХК на ранних стадияхзаболевания, по-видимому, это связано с тем, что в его состав входит уровень желчных кислот,который, как было показано в этом исследовании, коррелирует со стадией ПБЦ и фиброза намомент включения в исследование и в динамике на фоне терапии УДХК.1.5 Неинвазивные методы оценки фиброза печени: методы визуализации1.5.1 Транзиторная эластографияТранзиторная эластография – неинвазивный метод диагностики фиброза и циррозапечени, основанный на измерении скорости распространения низкочастотных (50 Гц) упругихволн через ткань печени.
Скорость распространения таких волн напрямую зависит от плотностиоргана или, другими словами, способности органа упруго деформироваться при приложении кнему определенной силы. Это свойство получило название модуля упругости (E). Физическаяформула для его вычисления отражает прямую зависимость между напряжением, вызываемом воргане действующей силой и упругой деформацией органа. Таким образом, чем вышеплотность органа, тем выше будет скорость распространения упругих волн [56].Измерение плотности печени проводят с помощью аппарата «Фиброскан» (FibroScan®, 33 Echosens, Париж, Франция); результаты исследования отображаются в килопаскалях (кПа) свозможным диапазоном значений от 1,5 до 75 кПа. [4; 56].Применение транзиторной эластографии позволяет оценить плотность печени на участкеобъемом 3 см3 и на глубине от 2,5 до 6,5 см от поверхности тела.
Такой объем подвергаемойанализу ткани печени более чем в 100 раз превосходит объем материала, получаемогопосредством биопсии, что теоретически может привести к уменьшению вероятностивозникновения и величины ошибки выборочного исследования [53].Результаты транзиторной эластографии следует считать верными при выполнении 10полноценных измерений, доли успешных попыток >60% и при условии, что величинамежквартильного интервала всех измерений не превышает 30% значения медианы [91].Необходимо отметить, что транзиторная эластография обладает как рядом преимуществ,так и недостатков по сравнению с неинвазивными сывороточными маркерами фиброза.
Средипреимуществ этого метода следует назвать возможность получения результатов сразу послеокончания исследования, а также небольшое количество времени, затрачиваемое навыполнение процедуры.К недостаткам транзиторной эластографии относят прежде всего ограниченныевозможности ее применения. Так, согласно результатам крупного исследования по изучениюхарактеристик диагностической значимости транзиторной эластографии, в котором принялиучастие 13 369 пациентов, эту процедуру не удалось провести в 3,1% случаев.
Более того, у15,8% пациентов результаты транзиторной эластографии были недостоверными [39]. Вкачестве объяснения ограниченных возможностей применения этого метода авторы указалиизбыточную массу тела пациентов (ИМТ ≥28 кг/м2), а также неопытность оператора.Принимая во внимание эти данные, для пациентов с избыточной массой тела, былразработан специальный датчик – XL probe, применение которого позволяет проводитьизмерения на глубине 3,5-7,5 см от поверхности тела.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
