Диссертация (1140273), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Благодаря такому свойствувыполнение этих тестов является безопасным для пациентов и не имеет противопоказаний. Кдругим преимуществам следует отнести возможность выполнения повторных измерений, в томчисле, в амбулаторных условиях, низкий риск возникновения ошибки выборочногоисследования, высокую воспроизводимость результатов и простоту их интерпретации.
22 1.4.1 Непрямые сывороточные маркеры фиброзаГруппу непрямых сывороточных маркеров фиброза составляют показатели функциипечени, которые хотя и не отражают напрямую метаболизм внеклеточного матрикса, нопозволяют судить о степени повреждения паренхимы печени, активности процесса, а,следовательно, косвенно оценить наличие и выраженность фиброза. К этой группе относятмаркеры цитолиза [аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ)],холестаза [гамма-глутамилтранспептидаза (Г-ГТ) и билирубин], показатели синтетическойфункции печени [например, международное нормализованное отношение (МНО), холестерин,аполипопротеин А1 (ApoA1), гаптоглобин], а также признаки гиперспленизма, обусловленногоразвитием портальной гипертензии (например, количество тромбоцитов) [33].Существует более 20 различных шкал и индексов, применяемых для оценки стадиифиброза печени на основании уровня непрямых сывороточных маркеров.
Характеристикидиагностической значимости большинства из них оценивали у пациентов с ХГС [56].Объяснить этот факт можно прежде всего уменьшением потребности в проведениибиопсии печени таким больным, как с целью постановки диагноза (в связи с появлениемчувствительных и специфичных лабораторных тестов), так и с целью оценки эффективноститерапии (в связи с увеличением количества пациентов, у которых удается достичь устойчивоговирусологического ответа). Это повлекло за собой создание неинвазивных методов оценкифиброза печени, перед которыми были поставлены две цели: во-первых, выявлениевыраженного фиброза (F ≥2), поскольку таким пациентам показана противовирусная терапия, а,во-вторых, выявление цирроза печени, так как этим больным требуется тщательное наблюдениес целью профилактики и ранней диагностики ассоциированных с портальной гипертензиейосложнений, а также ввиду высоко риска развития гепатоцеллюлярной карциномы [40].К наиболее часто применяемым для оценки стадии фиброза печени при ХГС индексам,объединяющим непрямые сывороточные маркеры фиброза, относят индекс отношения уровняАСТ к количеству тромбоцитов (APRI), индексы FIB-4, и Forns.
Основные характеристикидиагностической значимости этих индексов представлены в таблице 1. 23 Таблица 1. Основные характеристики диагностической значимости индексов APRI, FIB-4 иForns в определении выраженного фиброза (F≥2) и цирроза печени (F4) у пациентов с ХГС [53]ИндексAPRIФормула([АСТ/ВГН]/Этиология,AUROCЗначениеAUROCЗначениеNF ≥2отсечения,F4отсечения,ХГС, >45000,77PLT)х100FIB-4PPV(%)/PPV(%)/NPV(%)NPV(%)>0,5, 55/690,83>1,5, 82/63(возраст xХГС, 847НДНД>1, 55/69>2, 82/630,85∗АСТ)/<1,45 39/95>3,25 82/881/2(PLT x АЛТ )Forns7,811 - [3,131 xХГС, 1250,81ln (PLT)] +<4,2 40/96НДНД>6,9 66/80[0,781 xln(Г-ГТ)] +[3,467 xln(возраст)] [0,014 x(холестерин)]APRI – индекс отношения уровня АСТ к количеству тромбоцитов; PLT – тромбоциты; AUROC –площадь под ROC-кривой; PPV – прогностическая ценность положительного результата; NPV –прогностическая ценность отрицательного результата; ВГН – верхняя граница нормы; НД – нет данных;* - в этом исследовании сравнение проводили между группой пациентов со стадией фиброза F0-F2 истадией фиброза F3-F4Диагностическую значимость индексов APRI и FIB-4 оценивали также у пациентов сХГВ.
Результаты недавно опубликованного мета-анализа, в который были включены данные1798 пациентов с ХГВ, показали, что индекс APRI обладает высокой точностью дляопределения выраженного фиброза (F ≥2) и цирроза печени (F4) у этой категории больных(AUROC=0,79 и 0,75 соответственно) [38].По данным российских авторов [15] значения AUROC индекса APRI при выраженномфиброзе (F ≥2) и циррозе печени (F4) у пациентов с ХГС (n=188) и ХГВ (n=61) составляли 0,8 и0,85 соответственно.С другой стороны, изучив диагностическую значимость 13 различных индексов длянеинвазивной оценки фиброза у пациентов с ХГВ, Erdogan S. и соавт.
отметили, что толькоиндекс FIB4 позволяет с высокой точностью определить стадию фиброза у этой категориибольных [57]. 24 В литературе описаны несколько индексов, разработанных специально для неинвазивнойоценки фиброза при ХГВ: индекс Zeng [ -13,995 + 3,220 log(α-2-макроглобулин) + 3,096log(возраст) + 2,254 log(Г-ГТ) + 2,437 log(гиалуроновая кислота)] и индекс Hui (3,148 + 0,167 xиндекс массы тела (ИМТ) + 0,088 x билирубин – 0,151 x альбумин – 0,019 x тромбоциты).В исследовании с участием 372 пациентов с ХГВ с положительным HBeAg былопоказано, что значения индекса Zeng <0,3 позволяли с высокой точностью исключитьвыраженный фиброз печени (F ≥2) у этой категории больных (прогностическая ценностьотрицательного результата теста составляла 90,9%; чувствительность – 98%).
В то же времязначения индекса Zeng >8,7 свидетельствовали о наличии у пациентов с ХГВ выраженногофиброза печени (F ≥2) (прогностическая ценность положительного результата теста составляла84,8%; специфичность – 90,4%). На этом основании авторы работы сделали заключение о том,что применение индекса Zeng позволит избежать проведения биопсии печени у 35,5%пациентов с ХГB [141].Что касается индекса Hui, то по данным ретроспективного анализа 235 пациентов с ХГВзначения индекса Hui <0,15 исключали выраженный фиброз печени (F ≥2) у этой категориибольных (прогностическая ценность отрицательного результата – 92%) [38].Согласно результатам исследований с участием пациентов с АБП, индексы APRI и Fornsне применимы для определения выраженного фиброза (F ≥2) (AUROC составляет 0,59 и 0,38соответственно) или цирроза печени (F4) (AUROC составляет 0,67 и 0,38 соответственно) уэтой категории больных [44].НизкуюдиагностическуюзначимостьиндексовAPRIиForns,хорошозарекомендовавших себя для неинвазивной оценки выраженного фиброза (F ≥2) и циррозапечени (F4) при ХГС и ХГВ, у пациентов с АБП можно объяснить тем, что формы фиброза приАБП и вирусных гепатитах различны [32].Примерами специфичных в отношении АБП моделей являются индекс PGA[протромбиновый индекс (ПИ) + Г-ГТ + ApoA1; каждому показателю в зависимости от степениповышения присваивается от 0 до 4 баллов] и индекс PGAA (ПИ + Г-ГТ + ApoA1 + α-2макроглобулин; каждому показателю в зависимости от степени повышения присваивается от 0до 4 баллов), которые были впервые описаны Poynard и соавт.
[44].Эти индексы учитывают тяжесть поражения печени (значения ПИ) и включаютчувствительный в отношении поражения печени алкогольной этиологии показатель – Г-ГТ, атакже параметр, характеризующий выраженность фиброза – ApoA1. При значениях индексаPGA ≤2 вероятность наличия цирроза печени (F4) составляла 0%, при этом в 83% случаевизменения структуры печени отсутствовали или были выражены в минимальной степени.Напротив, значения индекса PGA ≥9 позволяли диагностировать стадию цирроза печени (F4) у 25 86% пациентов; вероятность отсутствия каких-либо изменений структуры печени или наличияминимальных изменений структуры печени составляла при этом 0%. Исследователи сделализаключение о том, что индекс PGA обладает чувствительностью 91% и специфичностью 81% вотношении выявления групп пациентов с высоким риском развития тяжелого алкогольногопоражения печени в условиях повседневной клинической практики [44].Результаты исследования McPherson и соавт, показали, что значение индекса FIB-4менее 1,3 позволяет исключить наличие тяжелого фиброза (F ≥3) у пациентов с НАЖБП(AUROC=0,8-0,86; прогностическая ценность отрицательного результата теста составила 9095%) [23; 102].
Это согласуется с результатами другой работы с участием 541 пациента сНАЖБП, в которой индекс FIB-4 с высокой точностью предсказывал тяжелый фиброз печени (F≥3) (AUROC = 0,8) [60].Кроме того, для диагностики фиброза при НАЖБП были разработаны специфичныеиндексы, к которым можно отнести индекс фиброза NAFLD [-1,675 + 0,037 x возраст + 0,094 xиндекс массы тела (ИМТ) + 1,13 x нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет (да =1,нет =0) + 0,99 x отношение АСТ/АЛТ – 0,013 x тромбоциты (x109/L) – 0,66 x альбумин (г/дл)] ииндекс BARD [ИМТ ≥28 = 1; отношение АСТ/АЛТ ≥0.8 = 2; сахарный диабет = 1; приколичестве баллов ≥2, отношение шансов (ОШ) для тяжелого фибоза (F ≥3) равно 17]. Этииндексы являются приемлемыми для неинвазивной оценки фиброза у пациентов с НАЖБП(значения AUROC при тяжелом фиброзе (F ≥3) составляли по данным различных авторов 0,77 и0,84-0,85 для NAFLD и >0,9 для BARD) [60; 102] и в отличие от других тестов, например, Fornsи FIB4, учитывают факторы риска развития этого заболевания и ассоциированные с НАЖБПсостояния, а именно сахарный диабет 2 типа и ожирение.Исследований по неинвазивной диагностике фиброза с применением непрямыхсывороточных маркеров у пациентов с холестатическими и аутоиммунными заболеваниямипечени в литературе представлено мало.
Большинство из них посвящены оценке характеристикдиагностической значимости таких индексов при ПБЦ.В работе Floreani и соавт., у 120 пациентов с ПБЦ оценивали чувствительность испецифичность индексов APRI, FIB-4, Forns, отношения АСТ/АЛТ (AAR) и Fibroindex [1,738 –0,064 x (тромбоциты [104/мм3]) + 0,005 x (АСТ [ед/л]) + 0,463 x (γ-глобулины [г/дл])], а такжетранзиторной эластографии в диагностике тяжелого фиброза печени (F ≥3). Согласнорезультатам исследования достоверная корреляция между значениями индексов APRI, FIB-4,Forns, AAR и гистологической стадией заболевания или стадией фиброза печени не выявлена.Эти индексы не позволяли диагностировать тяжелый фиброз печени (F ≥3) у пациентов с ПБЦ.Тем не менее, авторы подчеркивают, что прогностическая ценность отрицательногорезультата использованных в работе индексов для исключения цирроза печени (F4) у пациентов 26 с ПБЦ была высокой.Наиболее точным для диагностики цирроза печени (F4) у пациентов с ПБЦ оказалсяиндекс Forns, однако, следует отметить, что в состав формулы для его расчета входит уровеньобщего холестерина, повышение которого является одним из проявлений холестатическихзаболеваний печени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
