Диссертация (1140273), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Использованиеописанных шкал обеспечивает полуколичественную оценку степени развития фиброза печени вбиоптате. Каждая из них позволяет отнести выявленные при гистологическом исследованииизменения к одной из 5 (METAVIR, Desmet, Scheuer) или 7 (Ishak, Brunt) предлагаемых стадийфиброза.Тем не менее, гистологическая картина не всегда соответствует критериям шкалы длятой или иной стадии фиброза, и присвоение какой-либо отдельной стадии в этом случае неотразит особенность течения заболевания и прогрессирования фиброза печени у конкретногобольного.К ограничениям биопсии печени следует также отнести существование так называемойошибки выборочного исследования.
Возможность такой ошибки объясняется с одной стороны 19 тем фактом, что морфолог оценивает характер и выраженность изменений в печени наосновании лишь небольшого фрагмента ткани печени. С другой стороны существованиеошибки выборочного исследования обусловлено неоднородностью и разной степеньювыраженности изменений в печени. Это в свою очередь служит причиной низкойрепрезентативности данных, полученных при биопсии. Хорошо известно, что в силусуществования ошибки выборочного исследования, оценка стадии фиброза и характерапоражения печени является ошибочной примерно в 1/3 случаев [126].Ошибки такого рода наблюдаются, как при заболеваниях печени, характеризующихсяотносительной равномерностью и однородностью поражения, например, вирусных гепатитах,так и, с большей долей вероятности, при заболеваниях с высокой вариабельностьюгистологических изменений и степени развития фиброза, например, при ПБЦ [17; 123].
Так, поданным исследования Garrido и соавт. степень развития фиброза в разных отделахэксплантированной печени была неодинаковой у 80% пациентов с ПБЦ [67].В рекомендациях, составленных Американской ассоциацией по изучению болезнейпечени (American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)), касающихся процедурыпроведениябиопсии,указано,чтоуменьшениявероятностивозникновенияошибкивыборочного исследования можно добиться посредством увеличения объема биоптата, длинакоторого должна составлять, как минимум, 20-30 мм, и он должен содержать не менее 11портальных трактов [122].В то же время результаты систематического обзора, выполненного Cholongitas и соавт.[43] и включавшего 32 исследования, в которых была указана длина биоптата печени (в 12 изних также приводилось количество содержащихся в биоптате портальных трактов),показывают, что средняя длина биоптатов ± среднеквадратичное отклонение в этих работахсоставляет 17,7±5,8 мм, а количество портальных трактов в биоптате не превышает 7,5±3,4.Хотя, анализ биоптатов длиной 15-17 мм позволяет правильно оценить изменения при многиххронических заболеваниях печени, исследование такого короткого биоптата у пациентов сциррозом представляет значительные сложности и ведет к гиподиагностике цирроза в 20%случаев [122].Интерпретация результатов гистологического исследования биоптата во многомопределяется опытом врача-морфолога, а, следовательно, нельзя исключить наличиесубъективного фактора.
Таким образом, при исследовании биоптатов печени может иметьместо, как гипо-, так и гипердиагностика определенных заболеваний печени и степени развитияфиброза. Вариабельность субъективной экспертной оценки стадии фиброза даже в случаеисследования биоптата печени длиной 25 мм достигает 25% [40].Среди других ограничений следует отметить высокую стоимость процедуры, а также 20 невозможность проведения частых повторных биопсий, в связи с чем этот метод не может бытьиспользован для оценки прогрессирования хронических заболеваний печени и эффективностипроводимой терапии.
Кроме того, существует целый ряд противопоказаний к выполнениюбиопсии, в том числе коагулопатия, асцит, обструкция внепеченочных желчных протоков,гемангиомы или эхинококкоз печени [122].Учитывая описанные выше ограничения, связанные с проведением инвазивнойпроцедуры биопсии, а также динамическую природу и прогностическую значимость фиброза упациентов с хроническими заболеваниями печени, для неинвазивной оценки степени развитияфиброза были разработаны ряд моделей и шкал, объединяющих в себе показателилабораторных и/или инструментальных тестов, а также различные методы визуализации [120].Однако, несмотря на это, биопсия, как метод диагностики хронических заболеванийпечени и определения стадии фиброза, остается важным инструментом в арсенале клинициста иможет быть использована для уточнения этиологии повреждения печени, оценки прогнозаи/или выбора тактики ведения пациента [11; 122].1.4 Неинвазивные методы оценки фиброза печени: сывороточные маркерыУсловно неинвазивные тесты можно разделить на две группы.
В первой группе,называемой «сывороточные маркеры фиброза», выделяют непрямые маркеры фиброза (классII), к которым относятся показатели рутинных лабораторных тестов, а также прямые маркерыфиброза (класс I), или биохимические показатели, экспрессируемые внеклеточным матриксомпечени, которые могут быть измерены с помощью специальных методик в периферическойкрови.Вторую группу неинвазивных способов оценки фиброза печени составляют различныеметоды визуализации, в частности, транзиторная эластография, метод ультразвуковойвизуализации с усиленным акустическим импульсом или эластография сдвиговой волны(acoustic radiation force imaging (ARFI)) и магнитно-резонансная эластография [13; 125].Необходимо отметить, что биопсия печени и сывороточные маркеры фиброза оцениваютстепень его развития по-разному: сывороточные маркеры в большей степени характеризуютдинамику процесса образования и резорбции соединительной ткани в печени, в то время какбиопсия позволяет определить степень развития фиброза в момент взятия биоптата.
Другимисловами, при наличии высокоактивного процесса в печени, который будет характеризоватьсязначительной скоростью образования и резорбции соединительной ткани, показатели шкал ииндексов, учитывающих уровень сывороточных маркеров фиброза, будут высокими, агистологическая стадия фиброза будет минимальной, поскольку соединительнотканные балки в 21 печени еще не сформировались. Напротив, при наличии фиброзных септ в печени, когдаактивность воспалительного процесса и процесса образования и разрушения соединительнойткани является минимальной, результаты биопсии будут соответствовать выраженномуфиброзу, а показатели шкал и индексов, учитывающих уровень сывороточных маркеровфиброза, будут низкими [115].Однако, несмотря на это, биопсия печени выступает в качестве эталонного метода висследованиях по оценке чувствительности и специфичности неинвазивных методов длядиагностики фиброза, что по мнению многих авторов может повлиять на анализ иинтерпретацию результатов неинвазивных тестов и главным образом моделей, учитывающихсывороточные маркеры фиброза.Для определения диагностической точности неинвазивных методов оценки фиброзапечени используют расчет площади под ROC-кривой (receiver operating characteristic curve кривая операционных характеристик приёмника), или AUROC (area under the receiver operatingcharacteristic curve).
Такое название эта кривая получила поскольку изначально быларазработана для оценки операционных характеристик приемника радара. Этот показательотражает вероятность правильной классификации двух случайных пациентов, один из которыхимеет ту или иную стадию фиброза печени, а другой – здоров. Чем выше показатель AUROC,тем большей диагностической точностью обладает исследуемый метод; при этом значениеAUROC равное 0,5 демонстрирует непригодность выбранного способа классификации.В связи с тем, что в качестве эталонного метода в работах по определениюдиагностической значимости неинвазивных тестов для оценки фиброза, применяют результатыгистологического исследования образца ткани печени, полученного при биопсии, достижениемаксимального значения AUROC равного 1,0, невозможно [40].Poynard и соавт.
в своем исследовании изучили вероятные причины несовпаденияданных биопсии и результатов неинвазивных тестов и показали, что они могут бытьустановлены в 2/3 случаев. При этом гипер- или гиподиагностика фиброза при биопсииявлялись причиной несовпадения результатов биопсии и неинвазивного теста в >7 раз чаще,чем ошибки в выполнении неинвазивного теста [119].Неинвазивные методы диагностики фиброза печени обладают рядом преимуществ,первым и самым очевидным из которых выступает неинвазивность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
