Диссертация (1140273), страница 21
Текст из файла (страница 21)
В.Х. Василенко в 104 августе 2012г. При поступлении предъявляла жалобы на зуд кожи, усиливающийся в вечерниечасы, выраженную общую слабость. Из анамнеза известно, что указанные выше жалобыпоявились на фоне приема препарата амоксиклав, назначенного по поводу сальпингоофорита виюле 2012г. В анализах крови было выявлено повышение уровней АСТ до 410 ед/л, АЛТ до 405ед/л, ЩФ до 787 ед/л и Г-ГТ до 217 ед/л. Серологические маркеры вирусов гепатита В и С былиотрицательными. Прием алкоголя отрицает. При исследовании спектра аутоантител выявленыантинуклеарные антитела (ANA) в низком титре (1:80), атимитохондриальных антител (АМА) вдиагностическом титре.Объективные данные при поступлении: состояние относительно удовлетворительное.Кожные покровы физиологической окраски, на коже туловища, конечностей – следы расчесов,экскориации с корочками, а также очаги депигментации (витилиго).
Желтушность склер.Периферических отеков нет. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системпатологические отклонения не выявлены. Пульс – 70 ударов в минуту, АД – 120 и 80 мм. рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги по правойсрединно-ключичнойлинии:консистенцияэластичная,крайзаострен,пальпациябезболезненная. Перкуторные размеры селезенки: длинник – 12 см, поперечник – 4 см.В клиническом анализе крови: гемоглобин 129 г/л, эритроциты 4,1х1012/л, лейкоциты4,2х109/л, тромбоциты 165х109/л, СОЭ 50 мм/ч; лейкоцитарная формула не изменена. Вбиохимическом анализе крови: АСТ 102 ед/л, АЛТ 127 ед/л, Г-ГТ 110 ед/л, ЩФ 354 ед/л, общийбелок 70 г/л, альбумин 29 г/л, общий билирубин 56,6 мкмоль/л, прямой билирубин 15,9мкмоль/л, общий холестерин 339 мг/дл.
Коагулограмма: ПИ 101%, фибриноген 5,31 г/л. Поданным электрофореза белков сыворотки выявлено повышение содержания γ-глобулинов до20%. Проведено повторное исследование АМА, результат положительный (74,1 Ед/мл).Исследован обмен меди – без отклонений от нормы.По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявленагепатомегалия (левая доля 68/103 мм, правая доля 128/159 мм), контуры печени ровные,паренхима умеренно повышенной эхогенности. В воротах печени визуализировался лимфоузел,размерами 22х12 мм. Воротная вена 10,1 мм. Поджелудочная железа 23-12-22 мм, контурыровные. Паренхима повышенной эхогенности.
Вирсунгов проток не расширен. Размерыселезенки 128/44 мм, контуры ровные. Селезеночная вена в воротах селезенки – 6,4 мм. Поданным ЭГДС выявлен антральный гастрит, бульбит.Таким образом, данные анамнеза, объективного осмотра, результаты лабораторных иинструментальных методов исследования позволяют в первую очередь предположить диагнозПБЦ. В то же время, у больной имеются признаки АИГ, в частности: повышение уровня АЛТ,АСТ и γ-глобулинов.
Поэтому, целесообразно оценить вероятность сочетания этих двух 105 заболеваний у описываемой больной. В соответствии с диагностическими критериями, упациентки положительным является лишь один из трех возможных критериев ПБЦ в рамкахсочетания ПБЦ и АИГ, а именно, выявление АМА. Степень повышения уровней ЩФ и Г-ГТ недостигла необходимых порогов (более чем в 2 и 5 раз по сравнению с верхней границей нормы,соответственно). При оценке соответствия изменений в анализах крови больной критериямаутоиммунного гепатита в рамках сочетания ПБЦ и АИГ, положительным оказались 2 из 3возможных критериев: повышение уровня АЛТ более чем в 5 раз по сравнению с верхнейграницей нормы, а также выявление ANA.
С целью подтверждения сочетания у пациенткиаутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза была выполнена биопсия печени.Всоответствиисрезультатамигистологическогоисследованияобнаруженывыраженный полиморфизм гепатоцитов за счет гипертрофии и гиперплазии клеток. Выявленынемногочисленные апоптозные тельца, очаги некроза гепацитов ( от 1-3 до 10 клеток) сочаговой лимфо-макрофагальной инфильтрацией с примесью эозинофилов. Обращает на себявнимание выраженная очаговая гипертрофия и пролиферация клеток стенки синусоида; впросветах синусоидов – значительное количество эозинофилов и лимфоцитов.Портальные тракты расширены, округлены за счет отека, умеренной инфильтрации,очагов грануляционной ткани и склероза. Границы многих трактов нечеткие из-за множестваступенчатых некрозов.
В инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги, наряду с нимиопределяются нейтрофилы, эпителиоидные клетки и примесь значительного количестваэозинофилов. На значительном протяжении клетки инфильтрата проникают в паренхимудольки, разрушая гепатоциты пограничной пластинки, при этом формируются розетки изгепатоцитов. Признаки негнойного деструктивного холангита. Дуктопения. В части портальныхтрактов вокруг разрушающихся желчных протоков определяются эпителиоидно-клеточныегранулемы. Слабая очаговая пролиферация желчных протоков. От части портальных трактовотходят неширокие фиброзные септы.
Многие из них слепо заканчиваются в паренхиме(фотография 2). Единичные порто-портальные септы. ИГА по Knodell: 4-3-3-3 (13), стадияфиброза 2 по шкале METAVIR.Было сделано заключение о том, что морфологическая картина может соответствоватьпоражению печени при первичном билиарном циррозе, стадия 1-2, умеренной активности.Выраженная перипортальная активность процесса с формированием розеток гепатоцитов, атакже серологические данные позволяют предположить одновременное повреждение,характерное для аутоиммунного гепатита.Итак, проведение биопсии печени позволило выявить дополнительные гистологическиепризнаки, свидетельствующие в пользу сочетания ПБЦ и АИГ, и подтвердить диагноз этогозаболевания у больной. Вместе с тем, степень развития фиброза в данном клиническом примере 106 можно оценить с помощью неинвазивных методов, в частности индекса PLT/SPD,характеризующегося наиболее высокими показателями чувствительности и специфичности вдиагностике выраженности фиброза у пациентов с сочетанием ПБЦ и АИГ.При расчете индекса PLT/SPD по следующей формуле: PLT/SPD = тромбоциты(клеток/мм3)/ размер селезенки (мм), получаем: 165 000/128 = 1289,06.При расчете индекса PLT/SPD по следующей формуле: PLT/SPD = тромбоциты(клеток/мм3)/ размер селезенки (мм), получаем: 165 000/172 = 944,77.Полученное значение меньше порога отсечения, выбранного для диагностикивыраженного фиброза (F ≥2) у пациентов с ПБЦ/АИГ – 1153,1 (таблица 24), что подтверждаетналичие выраженного фиброза (F ≥2).
В то же время, результат теста PLT/SPD, рассчитанный упациентки, больше порога отсечения, выбранного для диагностики тяжелого фиброза (F ≥3) уэтой категории больных – 816,23, что исключает наличие тяжелого фиброза (F ≥3).Следовательно, на основании результатов теста PLT/SPD у описываемой пациентки может бытьустановлена стадия фиброза F2.Фотография 2.
Серийный срез столбика ткани печени пациентки Д., 26 лет. Портальные трактырасширены, отечны, склерозированы (черные стрелки). Границы некоторых трактов нечеткиеиз-за множества ступенчатых некрозов. В инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги,наряду с ними определяются нейтрофилы, эпителиоидные клетки и примесь значительногоколичества эозинофилов. От части портальных трактов отходят неширокие фиброзные септы.Многие из них слепо заканчиваются в паренхиме (белая стрелка).
Единичные портопортальные септы (синяя стрелка) (окраска гематоксилином и эозином, х100; фотографияпредоставлена к.м.н., доцентом кафедры патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Некрасовой Т.П.) 107 3.3.3 Однофакторный и многофакторный анализ лабораторных и инструментальныхпоказателей, ассоциированных с наличием тяжелого фиброза печени (F≥ 3) по даннымгистологического исследования у пациентов с первичным билиарным циррозом всочетании с аутоиммунным гепатитомРезультаты однофакторного анализа лабораторных и инструментальных переменных,ассоциированных с наличием тяжелого фиброза печени (F ≥3) по данным гистологическогоисследования у пациентов с ПБЦ/АИГ, представлены в таблице 25.Таблица 25. Однофакторный анализ лабораторных и инструментальных показателей,ассоциированных с наличием тяжелого фиброза печени (F ≥3) по данным гистологическогоисследования у пациентов с ПБЦ/АИГ*ПоказательF <3F ≥3p10091,40,543§49 (41-57)50 (44-57)0,829#АСТ, ед/л72,5 (43,8-103)110 (50-186)0,212#АЛТ, ед/л82,5 (34,8-190,8)80 (36-134)0,851#Г-ГТ, ед/л124,5 (51,8-283,5)108 (56-302)0,955#ЩФ, ед/л221,5 (167,5-378,5)261 (135-377)0,910#307,4 (238-382,5)173 (139,2-246)<0,001#Общий билирубин, мкмоль/л19,5 (10,6-26,9)35,8 (20,1-58,4)0,004#Прямой билирубин, мкмоль/л5,3 (2,2-10,6)11,5 (7,1-25,4)0,003#Альбумин, г/л36 (33,5-39,3)33 (30-36,9)0,016#184,9 (156,5-242,3)111,3 (90,2-161)<0,001#5,4 (3,9-6,1)4,5 (3,4-5,7)0,319#ПИ, %105 (101-111,5)91,5 (78-105,3)0,001#γ-глобулины, %18,5 (14,9-24,2)27,4 (19,9-32,1)0,005#Передне-задний размер правой доли печени, см13,1 (11,7-13,9)12,7 (11,7-13,9)0,592#Верхне-нижний размер правой доли печени, см14,8 (13,2-15,6)13,5 (12,2-15,9)0,312#11 (10,5-11,9)11,1 (10-12,8)0,693#7 (5,3-8,2)8,5 (7-9,7)0,019#Продольный размер селезенки, см11,9 (10,3-13,9)14,1 (12,8-15,2)0,002#Поперечный размер селезенки, см4,9 (4-5,2)5,4 (4,9-6,1)0,003#Женский пол, %Возраст, летОбщий холестерин, мг/дл9Тромбоциты, х10 /лЛейкоциты, х109/лДиаметр воротной вены, ммДиаметр селезеночной вены, мм*Данные представлены как медиана (МКИ)#Критерий Манна-Уитни§Точный критерий Фишера 108 Факторами, достоверно ассоциированными со степенью развития фиброза по даннымгистологического исследования у пациентов с ПБЦ/АИГ, были (в порядке уменьшениястатистической значимости): уровень общего холестерина и количество тромбоцитов (<210,75мг/дл и <144 x109/л; p<0,001 для каждого из сравнений; критерий Манна-Уитни), значение ПИ,величина продольного и поперечного размера селезенки, уровень прямого и общегобилирубина, уровень γ-глобулинов (<85%, p=0,001; >13,85 см, р=0,002 и >5,65 см, р=0,003; >6,9мкмоль/л, р=0,003 и >34,7 мкмоль/л, р=0,004; >22,45%, р=0,005 соответственно; критерийМанна-Уитни), а также уровень альбумина и диаметр селезеночной вены (<31,5 г/л, р=0,016 и>8,1 мм, р=0,019 соответственно; критерий Манна-Уитни).Согласнорезультатаммногофакторногорегрессионногоанализаспошаговымвключением переменных, статистически значимо ассоциированных со степенью развитияфиброза при однофакторном анализе в группе пациентов с ПБЦ/АИГ, ни один изперечисленных в таблице 25 показателей не был независимо взаимосвязан с наличием тяжелогофиброза (F ≥3) по данным гистологического исследования печени у этой категории больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
