Диссертация (1140273), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В условиях острого повреждения, фиброз выполняет защитнуюфункцию, поскольку создает «каркас» для регенерации печеночных клеток и обеспечиваетвосстановление структуры органа. В то же время, хроническое повреждение, возникающее прихронических заболеваниях печени любой этиологии, ведет к снижению регенераторнойспособности органа, постепенному прогрессированию фиброза, а в результате – нарушениюархитектоники печени и развитию цирроза, который характеризуется высокими показателямиинвалидизации и смертности [1; 4].Процесс формирования фиброза печени также, как и процесс его регресса определяютсядвумя составляющими: внеклеточным матриксом и миофибробластами.
Взаимосвязанноедействие этих компонентов направлено в первом случае на защиту гепатоцитов ихолангиоцитов от действия повреждающего фактора и поддержание функции этих клеток, а вовтором случае – на устранение изменений, сформировавшихся в ходе хронического воспаления,и восстановление исходной структуры органа.Оценка стадии фиброза печени осуществляется инвазивными (биопсия печени) инеинвазивными методами (серологические маркеры и различные методы визуализации) [126].В настоящее время «золотым стандартом» диагностики заболеваний печени иопределения стадии фиброза является гистологическое исследование биоптата печени.
Этотметод, хотя и позволяет оценить наличие патогномоничных для того или иного заболеванияморфологических признаков, определить изменения структуры печени и степень развитиясоединительной ткани, обладает рядом ограничений. К ним следует отнести инвазивность,наличие противопоказаний к выполнению биопсии печени, ее высокую стоимость, а такжесуществование ошибки выборочного исследования.Принимая во внимание описанные выше ограничения, а также динамическую природу ипрогностическую значимость фиброза у пациентов с хроническими заболеваниями печени, длянеинвазивной оценки степени развития фиброза были разработаны ряд моделей и шкал,объединяющих в себе как показатели лабораторных тестов, так и данные инструментальныхметодов исследования, а также различные методы визуализации [56].Наиболееочевиднымипреимуществаминеинвазивныхтестоввыступаютнеинвазивность и возможность проведения многократных исследований, в том числе вамбулаторных условиях.
Благодаря такому свойству выполнение этих тестов являетсябезопасным для пациентов и не имеет противопоказаний. К другим преимуществам следует 7 отнестинизкийрисквозникновенияошибкивыборочногоисследования,высокуювоспроизводимость результатов и простоту их интерпретации.В настоящее время опубликованы результаты большого количества научных работ пооценке характеристик диагностической значимости различных неинвазивных методовопределения фиброза у пациентов с хроническими вирусными гепатитами, неалкогольнойжировой болезнью печени (НАЖБП) и алкогольной болезнью печени (АБП).Исследований по оценке эффективности неинвазивных тестов у пациентов схроническими холестатическими и аутоиммунными заболеваниями печени в литературепредставлено немного, и обусловлено это, по-видимому, тем, что биопсия печени,выступающая в качестве эталонного метода в таких работах, пациентам с первичнымбилиарным циррозом (ПБЦ) и первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) проводитсяредко.
В то же время, ответ на терапию и прогноз этих пациентов в значительной степенизависят от стадии фиброза печени на момент начала лечения [5; 8]. Поэтому, применениенеинвазивных методов оценки фиброза именно у этой категории больных представляетзначительный интерес.Всё вышеизложенное определяет актуальность изучения характеристик диагностическойзначимости неинвазивных методов оценки фиброза печени у пациентов с ПБЦ, ПСХ,аутоиммунным гепатитом (АИГ) и сочетанием ПБЦ/АИГ и служит предпосылкой дляпостановки цели и основных задач настоящего исследования.Цель настоящей работыОценитьзначениелабораторныхпоказателейиданныхинструментальныхисследований, а также рассчитанных на их основе индексов в неинвазивной диагностикевыраженности фиброза печени у больных аутоиммунным гепатитом, первичным билиарнымциррозом и его сочетанием с аутоиммунным гепатитом, первичным склерозирующимхолангитом.Задачи исследования1.
Изучить зависимость между лабораторными показателями и степенью развитияфиброза печени у больных АИГ, ПБЦ, ПБЦ/АИГ, ПСХ и возможность их примененияв клинической практике для его неинвазивной диагностики у таких пациентов.2. Определить связь между данными инструментальных исследований и выраженностьюфиброза печени у больных АИГ, ПБЦ, ПБЦ/АИГ, ПСХ и возможность ихиспользования для его неинвазивной оценки. 8 3. Выявить лабораторные показатели и данные инструментальных исследований,ассоциированные с наличием тяжелого фиброза печени (F ≥3 по шкале METAVIR) убольных АИГ, ПБЦ, ПБЦ/АИГ, ПСХ.4. Определить характеристики диагностической значимости наиболее распространенныхиндексов (PLT/SPD, Forns, FIB4, AAR и APRI) в неинвазивной оценке фиброза печениу больных АИГ, ПБЦ, ПБЦ/АИГ, ПСХ.Научная новизнаВпервые определены показатели, независимо ассоциированные с наличием тяжелогофиброза печени (F ≥3 по шкале METAVIR) у пациентов с ПБЦ и АИГ.Сприменениемрегрессионногоикорреляционногоанализавыявленспектрлабораторных и инструментальных переменных, взаимосвязанных со степенью развитияфиброза по данным биопсии печени, и со значениями неинвазивных индексов, объединяющихнепрямые маркеры фиброза, AAR, FIB-4, APRI, Forns и PLT/SPD.Изучены характеристики диагностической значимости индексов AAR, FIB-4, APRI,Forns и PLT/SPD у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени при различных стадияхфиброза.Выполненаоценкасогласованностирезультатовнеинвазивныхтестовигистологического исследования печени при определении тяжести фиброза.НаоснованиирезультатовROC-анализа,рассчитанныхвработекритериевэффективности неинвазивных методов диагностики фиброза, AAR, FIB-4, APRI, Forns иPLT/SPD, сформулированы показания и определены условия использования некоторых из них уотдельных групп больных.Теоретическая и практическая значимость работыРезультатывыполненногоисследованияуказывают,чтозначенияотдельныхлабораторных и инструментальных показателей, измеряемых в ходе стандартного обследованияпациентов с хроническими заболеваниями печени, в частности уровень γ-глобулинов, величинапродольного размера селезенки, а также диаметр селезеночной вены можно применять дляпрогнозирования тяжести фиброза печени.На основании анализа характеристик диагностической значимости неинвазивныхиндексов у больных АИГ, ПБЦ/АИГ и ПСХ, можно сделать заключение, что индекс PLT/SPDобладает высокой точностью в диагностике фиброза печени у пациентов первых двух групп, аиндекс FIB-4 – у пациентов последней группы.
Применение этих моделей позволит уменьшитьпотребность в проведении биопсии печени, инвазивной процедуры, сопряженной с риском 9 осложнений, таким больным а также обеспечит возможность оценки эффективности терапии идинамики фиброза.С помощью методов ROC-анализа было показано, что применение неинвазивныхиндексов, AAR, FIB-4, APRI, Forns и PLT/SPD для определения степени развития фиброза упациентов с ПБЦ в связи с их низкой информативностью не рекомендуется.Методология и методы диссертационного исследованияМетодологической основой диссертационной работы явилось применение комплексаметодов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного исследования сиспользованиемклинических,лабораторных,инструментальных,аналитическихистатистических методов.Положения, выносимые на защиту1.
Различные лабораторные параметры (уровни общего и прямого билирубина,содержание тромбоцитов и др.) и данные инструментальных исследований (диаметрселезеночной вены, величина продольного и поперечного размера селезенки и др.)статистически значимо различаются в зависимости от стадии фиброза печени убольных АИГ, ПБЦ, ПБЦ/АИГ и ПСХ, что обосновывает применение индексов,учитывающих эти показатели, для неинвазивной оценки стадии фиброза.2. Индекс PLT/SPD (индекс соотношения количества тромбоцитов к размерам селезенки)характеризуется высокой эффективностью в диагностике тяжелого фиброза и циррозапечени у больных АИГ и сочетанием ПБЦ и АИГ. Кроме того, применение индексаForns (индекс, учитывающий возраст больных, содержание тромбоцитов, уровеньхолестерина и гамма-ГТ) у пациентов с АИГ дает возможность правильноидентифицировать выраженность структурных изменений печени у >80% больных стяжелым фиброзом и циррозом печени3.
Высокая точность индекса FIB-4 (индекс, учитывающий возраст больных, содержаниетромбоцитов, активность АЛТ и АСТ) обосновывает его использование у больныхПСХ для определения выраженного фиброза печени.4. Применение любого из изучаемых индексов для неинвазивной оценки выраженностифиброза печени у больных ПБЦ в связи с невысокими значениями чувствительностии/или специфичности, а также показателей прогностической ценности положительныхили отрицательных результатов нецелесообразно.
10 Степень достоверности и апробация результатов исследованияСтепеньдостоверностирезультатовпроведенныхисследованийопределяетсяколичеством клинических наблюдений с использованием арсенала современных методовисследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Значимостьразличий количественных показателей оценивалась с помощью непараметрических методовстатистики. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации,строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клиническихи инструментальных исследований.Материалы диссертации доложены на Монотематической конференции «Аутоиммунныйгепатит», организованной Европейским обществом по изучению печени (European Associationfor the Study of the Liver (EASL)) в сентябре 2015г.
в Лондоне, Великобритания, на XХIМеждународном конгрессе «Гепатология сегодня» (март 2016г., Москва) и опубликованы вРоссийском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016 (Том XXVI, №1приложение №47, стр.10). Тезисы проведенной работы представлены на XXI РоссийскойГастроэнтерологической Неделе в октябре 2015г., в Москве и опубликованы в Российскомжурнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2015 (Том XXI, №5, приложение №46, тезисы № 308) и ежегодном конгрессе «Объединенная европейская гастроэнтерологическаянеделя» (United European Gastroenterology Week) в октябре 2015г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
