Диссертация (1140273), страница 18
Текст из файла (страница 18)
При поступлении предъявляла жалобы на выраженную общую слабость иповышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что на фоне полного благополучия, через1,5 года после родов (беременность и роды протекали нормально) при проведении плановогообследования в биохимическом анализе крови было выявлено повышение уровней АСТ до 1168ед/л, АЛТ до 1367 ед/л, общего билирубина до 29,8 мкмоль/л, прямого билирубина до 15,12мкмоль/л и Г-ГТ до 119 ед/л. Уровень ЩФ был не повышен и составлял 223,9 ед/л.Исследованысерологическиеотрицательными.действием,Приемалкоголямаркерыпрепаратов,отрицает.ПривирусовгепатитаобладающихисследованииВиС,потенциальнымспектрарезультатыбылигепатотоксическимаутоантителвыявленыантинуклеарные антитела (ANA) в низком титре (1:80); результаты тестов с исследованиематимитохондриальных антител (АМА), антител к микросомам печени и почек (anti-LKM) былиотрицательными.Объективные данные при поступлении: состояние относительно удовлетворительное.Кожные покровы, слизистые физиологической окраски.
Периферических отеков нет. Состороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологические отклонения не выявлены.Пульс – 78 ударов в минуту, АД – 110 и 70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный припальпации. Печень у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии: консистенцияэластичная, край заострен, пальпация безболезненная.
Перкуторные размеры селезенки:длинник – 10 см, поперечник – 5 см.В клиническом анализе крови: гемоглобин 81 г/л, эритроциты 4,2х1012/л, лейкоциты3,84х109/л, тромбоциты 251,5х109/л, СОЭ 9 мм/ч; лейкоцитарная формула не изменена. Вбиохимическом анализе крови: АСТ 214 ед/л, АЛТ 235 ед/л, Г-ГТ 44,4 ед/л, ЩФ 94 ед/л, общийбелок 82 г/л, альбумин 36 г/л, общий билирубин 8,9 мкмоль/л, прямой билирубин 3,5 мкмоль/л,общий холестерин 190 мг/дл. Коагулограмма: ПИ 69%, фибриноген 1,29 г/л.
По даннымэлектрофореза белков сыворотки выявлено повышение содержания γ-глобулинов до 31,8%,содержание остальных фракций глобулинов и альбумина – в пределах нормальных значений.При исследовании уровней иммуноглобулинов отмечено повышение уровня IgG до 26 г/л.По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости установлено, чтопечень имеет нормальные размеры (левая доля 50 мм, правая доля 119 мм), контуры ее ровные,паренхима умеренно диффузно неоднородная.
Воротная вена 12,7 мм. Поджелудочная железа25-14-25 мм, контуры ровные. Паренхима повышенной эхогенности. Вирсунгов проток 2 мм. 87 Размеры селезенки 99/47 мм, контуры ровные. Селезеночная вена в воротах селезенки – 7,5 мм.По данным ЭГДС выявлен гастродуоденит.Таким образом, данные анамнеза, объективного осмотра, результаты лабораторных иинструментальных методов исследования позволяют предположить диагноз аутоиммунногогепатита. При подсчете количества баллов по шкале диагностики аутоиммунного гепатита,разработанной IAIGH [24], у пациентки 14 баллов, что соответствует вероятному диагнозуаутоиммунного гепатита.
С целью уточнения этиологии поражения печени, оценкивыраженности гистологической активности и степени развития фиброза, больной былавыполнена биопсия печени.По данным гистологического исследования обнаружены очаговая гидропическаядистрофия гепатоцитов, единичные мелкие внутридолькове некрозы гепатоцитов с лимфомакрофагальнойинфильтрацией.Определяютсяструктуры,напоминающиерозеткигепатоцитов, и единичные перисептальные некрозы. Было сделано заключение о том, чтоморфологическая картина не противоречит таковой при аутоиммунном гепатите умереннойгистологической активности, стадия фиброза 1 по шкале METAVIR.При повторном подсчете количества баллов по шкале диагностики аутоиммунногогепатита, у пациентки было 15 баллов, что соответствует определенному диагнозуаутоиммунного гепатита до начала иммуносупрессивной терапии.Анализируя жалобы, анамнез заболевания, данные объективного осмотра и результатыобследования, можно отметить, что у пациентки, представленной в клиническом примере,определяются типичные лабораторные признаки аутоиммунного гепатита, а именно:повышение уровней IgG и γ-глобулинов, положительные результаты тестов с определениемаутоантител ANA.
Другие возможные причины поражения печени, в частности вирусныегепатиты, лекарственно-индуцированное поражение печени, алкогольная и неалкогольнаяжировая болезнь печени были исключены. Поэтому, согласно данным Bjornsson и соавт. [34],проведения биопсии печени этой больной можно было избежать, тем более, чтогистологическая картина при исследовании биоптата печени оказалась характерной дляаутоиммунного гепатита.Установить степень развития фиброза у описываемой пациентки можно и сприменением неинвазивных методов, в частности индекса PLT/SPD, который отличаетсявысокой эффективностью в диагностике фиброза у больных АИГ.При расчете индекса PLT/SPD по следующей формуле: PLT/SPD = тромбоциты(клеток/мм3)/ размер селезенки (мм), получаем: 251 500/146 = 1722,6.Полученное значение превышает порог отсечения, выбранный для диагностикивыраженного фиброза (F ≥2) у пациентов с АИГ – 1125,2 (таблица 20), следовательно, наличие 88 у пациентки стадии фиброза F0-F1 на основании результатов теста PLT/SPD может бытьподтверждено со специфичностью 70,8% и прогностической ценностью положительногорезультата – 87,1%.Пациенткебыланазначенакомбинированнаяиммуносупрессивнаятерапияпреднизолоном в начальной дозе 30 мг/сутки с постепенным снижением дозы препарата доподдерживающей, 2,5 мг/сутки, и азатиоприном в дозе 100 мг/сутки.
На фоне лечения быладостигнута биохимическая ремиссия, определяемая как снижение уровней АСТ, АЛТ и IgG донормальных значений.В ноябре 2015г. больная Г., 29 лет, была повторно госпитализирована в отделениегепатологи клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им.В.Х. Василенко с целью оценки выраженности гистологических изменений и, в случаедиагностики гистологической ремиссии (ИГА<4), отмены иммуносупрессивной терапии.Продолжительность биохимической ремиссии на момент проведения повторной биопсиипечени составляла 2 года.Объективные данные при поступлении: состояние относительно удовлетворительное.Кожные покровы, слизистые физиологической окраски. Периферических отеков нет. Состороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологические отклонения не выявлены.Пульс – 72 ударов в минуту, АД – 100 и 60 мм.
рт. ст. Живот мягкий, безболезненный припальпации. Печень у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии: консистенцияэластичная, край заострен, пальпация безболезненная. Перкуторные размеры селезенки:длинник – 11,5 см, поперечник – 6 см.В клиническом анализе крови: гемоглобин 111 г/л, эритроциты 4,67х1012/л, лейкоциты6,2х109/л, тромбоциты 172,4х109/л, СОЭ 8 мм/ч; лейкоцитарная формула не изменена. Вбиохимическом анализе крови: АСТ 22 ед/л, АЛТ 16 ед/л, Г-ГТ 7 ед/л, ЩФ 81 ед/л, общийбелок 73,8 г/л, альбумин 44,8 г/л, общий билирубин 8,9 мкмоль/л, прямой билирубин 2,7мкмоль/л. Коагулограмма: ПИ 91%. По данным электрофореза белков сыворотки содержаниевсех фракций глобулинов, втом числе γ-глобулинов (16,6%) и альбумина – в пределахнормальных значений. Уровень IgG находился в пределах референсных значений (16,0 г/л).По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости установлено, чтопечень имеет нормальные размеры (левая доля 46 х 73 мм, правая доля 87 х 107 мм), контурычеткие, неровные.
Воротная вена 12,6 мм. Поджелудочная железа 21-14-23 мм, контуры ровные.Паренхима повышенной эхогенности. Вирсунгов проток 1,5 мм. Размеры селезенки 114/68 мм,контуры ровные. Селезеночная вена в воротах селезенки – 7 мм. По данным ЭГДС выявленрефлюкс-эзофагит. 89 Таким образом, на основании лабораторных данных следует констатировать наличие убольной биохимической ремиссии.
Для оценки выраженности гистологических изменений и ихдинамики на фоне лечения была выполнена биопсия печени.По данным гистологического исследования обнаружена очаговая слабая гидропическая,баллонная и, возможно, мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. Около одного изпотральных трактов определяется структура, напоминающая розетку гепатоцитов. Портальныетракты умеренно расширены, отечны, удлинены, умеренно инфильтрированы лимфомакрофагальными элементами с примесью лейкоцитов.
Единичные ступенчатые некрозы.Умеренный склероз и отек портальных трактов. От части портальных трактов отходят тонкиефиброзные септы, умеренное количество из них – порто-портальные. Было сделано заключениеотом,чтогистологическаякартинасоответствуетхроническомугепатитунизкойгистологической активности (ИГА по Knodell: 1-1-3-3 (8)), стадия фиброза 3 (фотография 1).Итак, достижение биохимической ремиссии на фоне иммуносупрессивной терапии вприведенном клиническом примере не привело к наступлению гистологической ремиссии.Согласно данным литературы, сохранение гистологической активности в ткани печенисопряжено с риском прогрессирования фиброза [54; 75], что и было продемонстрировано наданном примере.Фотография 1.
Серийный срез столбика ткани печени пациентки Г., 29 лет. Очаговая слабаягидропическая, баллонная и, возможно, мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов.Портальный тракт умеренно расширен, отечен, удлинен, умеренно инфильтрирован лимфомакрофагальными элементами с примесью лейкоцитов (черная стрелка). От портального трактаотходят тонкие фиброзные септы (белые стрелки) (окраска гематоксилином и эозином, х100;фотография предоставлена к.м.н., доцентом кафедры патологической анатомии Первого МГМУим. И.М. Сеченова, Некрасовой Т.П.). 90 При расчете индекса PLT/SPD на основании результатов лабораторных тестов и УЗИорганов брюшной полости, выполненных при повторной госпитализации, по приведеннойвыше формуле получаем: 172 400/182 = 947,25.Полученное значение меньше порога отсечения, выбранного для диагностики тяжелогофиброза (F ≥3) у пациентов с АИГ – 964,9, но в то же время превышает порог отсечения,установленный для диагностики цирроза печени (F4) (таблица 20), следовательно, наличие упациентки стадии фиброза F3 на основании результатов теста PLT/SPD может бытьподтверждено со специфичностью 84,8% и прогностической ценностью положительногорезультата – 84,1%.3.2.3 Однофакторный и многофакторный анализ лабораторных и инструментальныхпоказателей, ассоциированных с наличием тяжелого фиброза печени (F≥ 3) по даннымгистологического исследования у пациентов с аутоиммунным гепатитомРезультаты однофакторного анализа лабораторных и инструментальных переменных,ассоциированных с наличием тяжелого фиброза печени (F ≥3) по данным гистологическогоисследования у пациентов с АИГ, представлены в таблице 21.Таблица 21.
Однофакторный анализ лабораторных и инструментальных показателей,ассоциированных с наличием тяжелого фиброза печени (F ≥3) по данным гистологическогоисследования у пациентов с АИГ*ПоказательF <3F ≥3p91,485,70,710§Возраст, лет45 (28-51)38 (26-50)0,391#АСТ, ед/л58 (32-153)76 (43-144)0,344#АЛТ, ед/л73 (31-235)60 (40-135)0,435#Г-ГТ, ед/л65,5 (24,3-139,3)54 (28,3-117,8)0,596#ЩФ, ед/л94 (71-164)125 (97-223)0,051#204,2 (172,1-234,3)152,2 (117,1-213,2)0,017#Общий билирубин, мкмоль/л16,2 (10,6-29,8)33 (21,2-63,7)<0,001#Прямой билирубин, мкмоль/л3,5 (1,8-8,9)11,3 (4,5-34,6)0,001#38 (33-42)32,1 (29-36,4)0,001#212 (174,5-260)93,2 (64-145,4)<0,001#6,6 (5,7-10)4,9 (3,5-6,6)<0,001#Женский пол, %Общий холестерин, мг/длАльбумин, г/лТромбоциты, х109/лЛейкоциты, х109/л 91 Таблица 21 (продолжение)ПИ, %97,5 (90-104)70 (54,5-92,5)<0,001#γ-глобулины, %20 (17,5-25)28,1 (24,1-34,3)<0,001#Передне-задний размер правой доли печени, см11,7 (10,9-13,3)12,1 (10,5-12,7)0,797#Верхне-нижний размер правой доли печени, см12,8 (11,7-14,1)12,9 (11,7-14,1)0,770#Диаметр воротной вены, мм10,9 (9,6-11,4)12,3 (11-13,4)0,002#6,1 (5,4-7,8)8,6 (7,5-11,2)<0,001#Продольный размер селезенки, см10,2 (9,3-12,2)14,8 (12,6-17,1)<0,001#Поперечный размер селезенки, см3,8 (3,4-4,7)5,4 (4,7-6,4)<0,001#Диаметр селезеночной вены, мм*Данные представлены как медиана (МКИ)#Критерий Манна-Уитни§Точный критерий ФишераФакторами, достоверно ассоциированными со степенью развития фиброза по даннымгистологического исследования у пациентов с АИГ, были (в порядке уменьшениястатистической значимости): величина продольного и поперечного размера селезенки (>12,5 сми >5,15 см, соответственно), диаметр селезеночной вены (>7,85 мм), значение ПИ (<78%),количество тромбоцитов и лейкоцитов (<110,5 x 109/л и <3,8 x 109/л, соответственно), уровеньобщего билирубина и содержание γ-глобулинов (>35,1 мкмоль/л и >23,75%, соответственно;p<0,001 для всех сравнений; критерий Манна-Уитни), уровень прямого билирубина иальбумина (>13,3 мкмоль/л и <32,1 г/л, соответственно; р=0,001 для каждого из сравнений;критерий Манна-Уитни), а также диаметр воротной вены и уровень общего холестерина (>12,75мм, р=0,002 и <154,5 мг/дл, р=0,017 соответственно; критерий Манна-Уитни).Согласнорезультатаммногофакторногорегрессионногоанализаспошаговымвключением переменных, статистически значимо ассоциированных со степенью развитияфиброза при однофакторном анализе в группе пациентов с АИГ, показателями, независимовзаимосвязанными с наличием тяжелого фиброза (F ≥3) по данным гистологическогоисследования печени были величина продольного размера селезенки >12,5 см (ОШ: 2,07 [95%ДИ 1,35-3,17]; p=0,001) и содержание γ-глобулинов >23,75% (ОШ: 1,19 [95% ДИ 1,03-1,35];p=0,014).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
