Диссертация (1140273), страница 16
Текст из файла (страница 16)
74 Согласнорезультатаммногофакторногорегрессионногоанализаспошаговымвключением переменных, статистически значимо ассоциированных со степенью развитияфиброза при однофакторном анализе в группе пациентов с ПБЦ, единственным показателем,независимо взаимосвязанным с наличием тяжелого фиброза (F ≥3) по данным гистологическогоисследования печени, была величина продольного размера селезенки >12,6 см (ОШ: 2,32 [95%ДИ 1,62-3,32]; p<0,001).При проведении многофакторного регрессионного анализа с пошаговым включениемпеременных, статистически значимо ассоциированных со степенью развития фиброза приоднофакторном анализе в группе пациентов с ПСХ, было установлено, что ни один изперечисленных в таблице 17 показателей не был независимо взаимосвязан с наличием тяжелогофиброза (F ≥3) по данным гистологического исследования печени у этой категории больных.3.2 Неинвазивная оценка фиброза у пациентов с аутоиммунным гепатитом3.2.1 Зависимость между клинико-лабораторными, инструментальными данными истадией фиброза у пациентов с аутоиммунным гепатитомДля изучения характеристик диагностической значимости индексов, объединяющихнепрямые маркеры фиброза печени, при выраженном фиброзе (F ≥2), тяжелом фиброзе (F ≥3) ициррозе печени (F4) у пациентов с аутоиммунным гепатитом (АИГ) была сформирована группапациентов, в которую вошли 70 больных АИГ.Клинический диагноз АИГ был установлен на основании критериев, приведенных вглаве 2.
Основные характеристики больных АИГ указаны в таблице 9.Среди пациентов с АИГ выраженный фиброз печени, определяемый как фиброз стадииF2 и выше по шкале METAVIR (F ≥2), наблюдался у 51 (72,9%) больного, тяжелый фиброз,определяемый как фиброз стадии F3 и выше по шкале METAVIR (F ≥3), – у 35 (50,0%)больных, а цирроз печени, определяемый, как фиброз стадии F4 по шкале METAVIR, – у 28(40,0%) больных (диаграмма 7).75 n (%) 54484236302418126051(72,9)35(50,0)F≥2F≥328(40,0)F4Диаграмма 7.
Распределение пациентов с АИГ в зависимости от стадии фиброзаВ группе пациентов с АИГ (n=70) индексы AAR, APRI и FIB-4 были рассчитаны для 70пациентов, индекс Forns – для 37 пациентов (у 30 больных в биохимическом анализе кровиотсутствовали данные об уровне общего холестерина и у 3 пациентов – данные об уровне Г-ГТ)и индекс PLT/SPD – для 67 пациентов (3 больным была выполнена спленэктомия).Согласно результатам сравнения лабораторных и инструментальных показателей упациентов с АИГ с разными стадиями фиброза (таблица 18), были выявлены статистическизначимые различия в уровне общего, прямого билирубина и альбумина (p=0,002 для всехсравнений; критерий Краскела-Уоллиса), количестве тромбоцитов и лейкоцитов (p<0,001 иp=0,003 соответственно; критерий Краскела-Уоллиса), значении ПИ (р<0,001; критерийКраскела-Уоллиса), диаметре воротной и селезеночной вен (p<0,001 для всех сравнений;критерий Краскела-Уоллиса), а также величине продольного и поперечного размера селезенки(p<0,001 для всех сравнений; критерий Краскела-Уоллиса).
Кроме того, уровни фибриногена(p=0,006; критерий Краскела-Уоллиса) и γ-глобулинов (p<0,001; критерий Краскела-Уоллиса)достоверно различались в зависимости от степени развития фиброза в этой группе больных.Таблица 18. Лабораторные и инструментальные показатели у пациентов с АИГ в зависимостиот стадии фиброза печени по данным гистологического исследования*Показательp§F0-1F2F3F4АСТ, ед/л58 (34-214)57 (26,5-90,3)114 (43-431)74 (43-126,8)0,342АЛТ, ед/л9065,517756,50,098(41-272)(24,5-130,3)(45-238)(37-113,8)1076394,550,5(31,5-167,5)(18-76)(37,3-262)(25,5-103,3)Г-ГТ, ед/л Стадия фиброза по шкале METAVIR0,329 76 Таблица 18 (продолжение)Стадия фиброза по шкале METAVIRПоказательp§F0-1F2F3F49490125126,5(80-193)(70,3-141,8)(98-169)(95,5-225,3)193,3207,6188,3150,6(173,2-234,3)(156,2-246,5)(140,4-307,8)(115,7-208,2)17,715,922,235,7(10,3-30,1)(12,1-28,1)(12,6-53,3)(21,8-69,1)3,6 (2,3-16,4)2 (1,8-4,1)4,1 (3,5-34,6)11,8 (5,3-31,9)0,00236 (33-42)39 (34,5-44)36 (31-39,1)32 (28-35,8)0,00217,7182121,80,494(14,3-23,2)(14,2-24)(13,9-36,5)(14,8-31,4)20,119,225,629,4(17,4-25,1)(17,3-24,8)(21,3-26,9)(24,1-36,9)244198,517284,5(181,5-293,4)(168,7-226,2)(131,8-267,9)(61,1-121,7)6,6 (5,5-7,8)6,6 (5,7-10,8)5,5 (4,9-6,8)4,2 (3,4-6,4)0,00397,5989767<0,001(85,5-103,3)(90,3-107)(86-111,3)(51-81)Фибриноген, г/л3,5 (2,9-4,1)3,3 (2,4-3,5)2,9 (2,6-3,9)2,6 (2-2,8)0,006Передне-задний11,811,412,1120,995(11,1-12,9)(10,7-13,9)(10,2-13,1)(10,5-12,6)1312,414,212,8(11,6-15,6)(11,4-13,9)(11,5-14,7)(11,7-13,7)1110,41112,9(10-11,7)(9,3-11,3)(9,3-11,5)(11,2-13,6)6,1 (5,1-7,7)6 (5,7-7,8)6,3 (5,7-8,4)8,9 (8-11,8)<0,00110,210,112,615,7<0,001(9,3-12,2)(9,3-12,2)(11,7-13,2)(12,9-17,5)3,8 (3,5-4,6)3,8 (3,4-4,9)4,6 (4-5,5)5,7 (5,1-6,9)ЩФ, ед/лОбщий холестерин,мг/длОбщий билирубин,мкмоль/лПрямой билирубин,0,1940,0660,002мкмоль/лАльбумин, г/лIgG, г/лγ-глобулины, %Тромбоциты, х109/л9Лейкоциты, х10 /лПИ, %размер правой доли<0,001<0,001печени, смВерхне-нижнийразмер правой доли0,806печени, смДиаметр воротнойвены, ммДиаметр селезеночной<0,001вены, ммПродольный размерселезенки, смПоперечный размерселезенки, см*Данные представлены как медиана (МКИ)§Критерий Краскела-Уоллиса<0,001 77 На диаграмме 8 представлено распределение значений неинвазивных тестов APRI, AAR,Forns, FIB-4 и PLT/SPD у пациентов с АИГ в зависимости от стадии фиброза по шкалеMETAVIR.
Согласно этим данным, между показателями всех изучаемых неинвазивныхиндексов и стадией фиброза были выявлены статистически значимые положительныекорреляционные связи (AAR: ρ=0,473, p<0,001; FIB-4: ρ=0,492, p<0,001; APRI: ρ=0,367,p<0,001; Forns: ρ=0,619, p<0,001) и статистически значимая отрицательная корреляционнаясвязь (PLT/SPD: ρ=-0,773, p<0,001).Было установлено, что значения индексов FIB-4, AAR, APRI, Forns и PLT/SPDстатистически значимо различаются в зависимости от стадии фиброза по даннымгистологического исследования печени (FIB-4: p<0,001; AAR: p=0,002; APRI: p=0,007; Forns:p=0,001; PLT/SPD: p<0,001; критерий Краскела-Уоллиса; диаграмма 8).
Тем не менее, присопоставлении значений индексов FIB-4, AAR, APRI и Forns, рассчитанных для смежныхстадий фиброза, а именно, F0-1 и F2 (p=0,161, p=0,857, p=0,756, p=0,383 соответственно;критерий Манна-Уитни), или F2 и F3 (p=0,535, p=0,871, p=0,089, p=0,383 соответственно;критерий Манна-Уитни), или F3 и F4 (p=0,079, p=0,229, p=0,454, p=0,226 соответственно;критерий Манна-Уитни), статистически значимые различия получены не были.
Единственнымисключением выступали значения индекса PLT/SPD, рассчитанные для стадий фиброза F3 и F4(p<0,001; критерий Манна-Уитни). Значения индекса PLT/SPD, вычисленные для стадийфиброза F0-1 и F2, или F2 и F3, достоверно не отличались (p=0,117, p=0,452 соответственно;критерий Манна-Уитни).Диаграмма 8. Значения индексов AAR, APRI, FIB-4, Forns и PLT/SPD при различных стадияхфиброза у пациентов с АИГ 78 *коэффициент ранговой корреляции Спирмена§критерий Краскела-Уоллиса¶критерий Манна-УитниВерхняя и нижняя границы столбиков соответствуют верхней (75%) и нижней (25%) квартилям; длинастолбика – межквартильный интервал. Линия, проходящая сквозь столбик, обозначает медиану.
Планкипогрешностей соответствуют минимальному и максимальному значениям показателяДиаграмма 8 (продолжение)Таким образом, данные, представленные на диаграмме 8, указывают на существенноесовпадение значений неинвазивных индексов, рассчитанных для различных стадий фиброза, исвидетельствуют о том, что точная диагностика фиброза с определением конкретной стадии пошкале METAVIR с помощью изучаемых моделей у пациентов с АИГ невозможна.В рамках одной из задач настоящего исследования было выполнено сопоставлениезначений неинвазивных тестов AAR, FIB-4, APRI, Forns и PLT/SPD в зависимости отвыбранных стадий фиброза: при выраженном (F ≥2), тяжелом (F ≥3) фиброзе и циррозе печени(F4) у пациентов с АИГ (диаграмма 9).Данные, приведенные на диаграмме 9, указывают, что значения индексов AAR, FIB-4 иPLT/SPD при выраженном фиброзе (F ≥2) и тяжелом фиброзе (F ≥3) статистически значимоотличаются от таковых при минимальном (F<2) и умеренном (F<3) фиброзе печени 79 соответственно (AAR: p=0,001 для всех сравнений; FIB-4: p=0,012 и р=0,001 соответственно;PLT/SPD: p<0,001 для всех сравнений; критерий Манна-Уитни).
У пациентов с циррозомпечени (F4) значения индексов AAR и FIB-4 были статистически значимо выше, а индексаPLT/SPD статистически значимо ниже, чем у пациентов без цирроза (F <4) (AAR: p=0,001; FIB4: р<0,001; PLT/SPD: p<0,001; критерий Манна-Уитни). Результаты тестов APRI и Forns упациентов с тяжелым фиброзом (F ≥3) и фиброзом стадии F <3, а также пациентов с циррозом(F4) и без цирроза печени (F <4) различались статистически значимо (APRI: p=0,001 для всехсравнений; Forns: p=0,001 и p<0,001 соответственно; критерий Манна-Уитни).
В то же время,величина этих индексов у пациентов с выраженным фиброзом (F ≥2) и минимальным фиброзомпечени (F <2) достоверно не отличалась (APRI: p=0,066; Forns: р=0,094; критерий МаннаУитни).Диаграмма 9. Значения индексов AAR, FIB-4, APRI, Forns и PLT/SPD при выраженном фиброзе(F ≥2), тяжелом фиброзе (F ≥3) и циррозе печени (F4) у пациентов с АИГ 80 * критерий Манна-УитниВерхняя и нижняя границы столбиков соответствуют верхней (75%) и нижней (25%) квартилям; длинастолбика – межквартильный интервал.
Линия, проходящая сквозь столбик, обозначает медиану. Планкипогрешностей соответствуют минимальному и максимальному значениям показателяДиаграмма 9 (продолжение)Описанные результаты позволяют сделать заключение о том, что индексы AAR, FIB-4 иPLT/SPD можно применять с целью прогнозирования наличия и/или отсутствия выраженногофиброза (F ≥2), тяжелого фиброза (F ≥3) и цирроза печени (F4) у пациентов с АИГ. В то жевремя с помощью моделей APRI и Forns возможно прогнозировать только наличие и/илиотсутствие тяжелого фиброза (F ≥3) и цирроза печени (F4).3.2.2 Характеристики диагностической значимости индексов AAR, APRI, FIB-4, Forns иPLT/SPD в зависимости от стадии фиброза у пациентов с аутоиммунным гепатитомХарактеристики диагностической значимости индексов AAR, APRI, FIB-4, Forns иPLT/SPD при выраженном фиброзе (F ≥2), тяжелом фиброзе (F ≥3) и циррозе печени (F4)оценивали и сопоставляли посредством ROC-анализа с построением кривой ROC и расчетомплощади под кривой ROC (AUROC).Значения AUROC индексов AAR, APRI, FIB-4, Forns и PLT/SPD при выраженном (F≥2), тяжелом фиброзе (F ≥3) и циррозе печени (F4) у пациентов с АИГ перечислены в таблице19; ROC-кривые индексов AAR, APRI, FIB-4, Forns и PLT/SPD при выраженном (F ≥2), 81 тяжелом фиброзе (F ≥3) и циррозе печени (F4) у пациентов с АИГ представлены на рисунке 3(A-F).Таблица 19.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
