Диссертация (1140273), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Также как и в случае с вирусными гепатитами, точность ARFI длядиагностики цирроза печени (F4) у пациентов с НАЖБП была выше таковой дли определениявыраженного фиброза печени (F ≥2) (значения AUROC находились в пределах от 0,91 до 0,98 иот 0,66 до 0,86 соответственно) [59; 65; 110; 139].Отдельные исследования по описанию характеристик диагностической значимости ARFIу пациентов с АБП, хроническими холестатическими и аутоиммунными заболеваниями печенидо настоящего времени не проведены, а в исследованиях, включавших пациентов схроническими заболеваниями печени различной этиологии, такая группа больных составлялалишь небольшую часть. Поэтому, для изучения этих параметров у пациентов с указаннымигруппами заболеваний печени требуются дополнительные исследования.1.5.3 Магнитно-резонансная эластографияПри магнитно-резонансной эластографии создание сдвиговых волн, также как и приARFI происходит электронным способом.
Отличие состоит в том, что продвижение сдвиговойволны отслеживается с помощью магнитного резонанса, регистрирующего также и ее скорость[53; 126]. К преимуществам этой методики следует отнести: возможность оценкиупругости/плотности всего органа, а не отдельного его участка, как, например, притранзиторной эластографии или ARFI; отсутствие влияния на информативность магнитнорезонансной эластографии факторов, ограничивающих возможность применения транзиторнойэластографии, таких как избыточная масса тела, наличие асцита или узких межреберныхпромежутков [137].Среди недостатков нельзя не упомянуть большое количество времени, затрачиваемое навыполнение исследования и интерпретацию результатов, высокую стоимость процедуры, атакженевозможностьвыполнениямагнитно-резонанснойэластографиипациентамсзаболеваниями, ассоциированными с нарушением метаболизма железа и его избыточным 38 накоплением в организме [53].В связи с этим, магнитно-резонансная эластография на сегодняшний день имеетограниченное применение в клинической практике.
В литературе опубликовано лишьнебольшое количество исследований, посвященных оценке характеристик диагностическойзначимости этого метода. Согласно результатам одного из них, включавшего 141 пациента сзаболеваниями печени различной этиологии, магнитно-резонансная эластография болееинформативна для диагностики выраженного фиброза (F ≥2) и цирроза печени (F4), чемтранзиторная эластография (значения AUROC при выраженном фиброзе (F ≥2) и циррозепечени (F4) составляли 0,99 в сравнении с 0,84 и 0,99 в сравнении с 0,93 соответственно) [80].В другом исследовании было продемонстрировано, что точность магнитно-резонанснойэластографии как метода неинвазивной диагностики фиброза печени превышает точностьARFI; значения AUROC составляли 0,97 в сравнении с 0,85 при выраженном фиброзе печени (F≥2), 0,96 в сравнении с 0,94 при тяжелом фиброзе печени (F ≥3) и 0,97 в сравнении с 0,94 прициррозе печени (F4) соответственно [74].Таким образом, неинвазивные методы оценки фиброза печени, как с применениемнепрямых и прямых сывороточных маркеров, так и специальных методов визуализации,обладают высокой точностью и надежностью для диагностики выраженного фиброза (F ≥2) ицирроза печени (F4).
Их применение в клинической практике позволит избежать проведения, покрайней мере, половины всех выполняемых для определения стадии фиброза печени биопсий, атакже отслеживать скорость прогрессирования заболевания и эффективность проводимойтерапии.Абсолютное большинство исследований по изучению чувствительности, специфичностии диагностической точности неинвазивных методов оценки фиброза было выполнено упациентов с хроническими вирусными гепатитами, и объясняется это прежде всегоуменьшением потребности в проведении биопсии печени таким больным.
Тем не менее, важнопомнить, что характеристики диагностической значимости неинвазивных методов оценкифиброза зависят от этиологии заболевания и формы фиброза, поэтому для различныххронических заболеваниях печени были предложены различные значения отсечения,предсказывающие наличие выраженного фиброза (F ≥2) и цирроза печени (F4).Исследований по оценке характеристик диагностической значимости неинвазивныхтестов у пациентов с хроническими холестатическими и аутоиммунными заболеваниямипечени в литературе представлено немного. В то же время, ответ на терапию и прогноз этихпациентов в значительной степени зависит от стадии фиброза печени на момент начала лечения[5; 8]. Поэтому, применение неинвазивных методов оценки фиброза именно у этой категориибольных представляет значительный интерес.
39 Глава 2. Материалы и методыНастоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ историй болезнипациентов с ПБЦ, ПСХ, АИГ и ПБЦ в сочетании с АИГ (ПБЦ/АИГ), находившихся наобследовании и лечении в отделении гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней,гастроэнтерологии и гепатологии имени В.Х. Василенко УКБ№2 Первого МГМУ имени И.М.Сеченова (директор клиники академик РАН, профессор Ивашкин В.Т., заведующая отделениемгепатологии профессор, д.м.н.
Маевская М.В.) в период с 2008 по 2014гг. (включительно).Схема исследования представлена на диаграмме 1. Протокол исследования был одобреннезависимым локальным Комитетом по этике при ГБОУ ВПО “Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова”.Диаграмма 1. Схема исследованияВ результате анализа архивных данных были отобраны истории болезней 116 пациентовс ПБЦ, 75 пациентов с ПБЦ/АИГ, 37 пациентов с ПСХ (из них 8 пациентов с ПСХ в сочетании сАИГ), 93 пациентов с АИГ.Диагноз ПБЦ, ПСХ, АИГ и ПБЦ/АИГ устанавливали на основании комплексногоанализаданныханамнеза,физикальногоосмотра,результатовлабораторныхиинструментальных методов исследования, а также гистологического исследования биоптатапечени [7; 18].Диагноз ПБЦ устанавливали при наличии характерной клинической картины (кожныйзуд, медленно прогрессирующая желтуха, гепатомегалия), анамнестических данных (указаниена повышение уровня маркеров холестаза, изменения в иммунологических тестах крови в 40 течение, по крайней мере, 6 месяцев до момента постановки диагноза) и при условии, что два изперечисленных ниже трех лабораторно-инструментальных критериев были положительными:1) повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) ≥1,5 раза по сравнению с верхней границейнормы; 2) обнаружение в сыворотке антимитохондриальных антител (АМА) в диагностическомтитре (≥ 1:40); 3) характерные гистологические признаки (таблица 3) [5; 6; 18; 55].Таблица 3.
Система оценки гистологической стадии хронических холестатических заболеванийпечени Ludwig [92]СтадияМорфологическая характеристикаI – хроническийРазрушениемеждольковыхнегнойныйгранулематозного воспаления. Разрушающиеся желчные протоки окруженыдеструктивныйклетками воспалительного инфильтрата (лимфоцитами), портальные трактыхолангитгусто инфильтрированы плазмоцитами, лимфоцитами, макрофагами. Паренхима(дуктальная)печеночной дольки остается интактнойII – пролиферацияВоспалительный инфильтрат распространяется из портального тракта в центрхолангиол идольки, возникают ступенчатые некрозы.
Продолжающееся разрушение желчныхперидуктальныйпротоковфиброзхолангиол.(дуктулярная)соединительная ткань. Уменьшение количества желчных протоков – характернаясопровождаетсяВокругиихсептальныхжелчныхпролиферацией.сохранившихсяпротоковпротоковПроисходитвзонепролиферацияразрастаетсяволокнистаяособенность этой стадииIII – фиброзФибротические изменения без образования регенераторных узлов. Появляютсястромы припорто-портальныеналичииформирующиеся ложные долькиипорто-центральныесепты,которыеокружаютвоспалительнойинфильтрациипаренхимыпечениIV – циррозЦиррозснарушениемпеченирегенераторных узловдольковогостроенияпеченииформированияВ пользу диагноза ПСХ свидетельствовали данные клинической картины (кожный зуд,желтуха, гепатомегалия), нередко определяющейся сопутствующими заболеваниями, а именно,воспалительнымизаболеваниямикишечника(язвенныйколит,болезньКрона),анамнестические данные (указание на изменения в лабораторных исследованиях (повышениеуровня маркеров холестаза) в течение, по крайней мере, 6 месяцев до момента постановкидиагноза), а также результаты лабораторных методов исследования (повышение уровня ЩФ, Г- 41 ГТ, общего и прямого билирубина), инструментальных методов исследования (выявлениемножественных стриктур крупных внутрипеченочных и/или внепеченочных желчных протоковпри магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРХПГ)) и/или гистологическогоисследования биоптата печени (склерозирование и облитерация желчных протоков тяжамисоединительной ткани по типу «луковичной шелухи») [5; 6; 18; 55].Диагноз АИГ базировался на данных клинической картины и анамнеза (отсутствиеуказание на употребление алкоголя, лекарственных препаратов, обладающих потенциальнымгепатотоксическимдействием),результатовлабораторныхметодовисследования(биохимический анализ крови (уровни АСТ, АЛТ, альбумина, общего и прямого билирубина),исследованиеуровняиммуноглобулинов,спектрааутоантител,электрофорезбелковсыворотки) и/или гистологического исследования биоптата печени (ступенчатые некрозы/перипортальный гепатит, выявление структур, напоминающих «розетки гепатоцитов»,лимфоцитарная инфильтрация с преобладанием плазматических клеток) [7; 19].
С цельюподтверждения диагноза проводили подсчет количества баллов по шкале диагностикиаутоиммунного гепатита, разработанной международной рабочей группой по изучению АИГ(IAIGH) [24]. Диагноз считали достоверным при количестве баллов >15 и вероятным приколичестве баллов >10 до начала терапии [3; 54; 96].Биохимическую ремиссию АИГ определяли как достижение нормальных значенийуровней печеночных трансаминаз (АСТ: 10-40 ед/л; АЛТ: 0-34 ед/л) и иммуноглобулиновкласса G (IgG: 7-16 г/л), а гистологическую ремиссию – как снижение величины индексагистологической активности (ИГА) <4 баллов на фоне иммуносупрессивной терапии [54].При доказанном ПБЦ сочетание ПБЦ с АИГ диагностировали при наличии двух изперечисленных ниже трех критериев: 1) повышение уровня АЛТ в ≥5 раз по сравнению сверхней границей нормы; 2) повышение уровня IgG в ≥2 раза по сравнению с верхней границейнормы; 3) картина активного гепатита при гистологическом исследовании биоптата печени(ступенчатые некрозы/ перипортальный гепатит, выявление структур, напоминающих «розеткигепатоцитов», лимфоцитарная инфильтрация с преобладанием плазматических клеток) [3; 48;55].При доказанном ПСХ диагноз АИГ в сочетании с ПСХ устанавливали при наличииследующих критериев: 1) количество баллов по шкале IAIGH >15; 2) выявлениеантинуклеарных антител (ANA) и/или антител к гладкомышечным клеткам (ASMA) в титре1:40 и более; 3) картина активного гепатита при гистологическом исследовании биоптатапечени (ступенчатые некрозы/ перипортальный гепатит, выявление структур, напоминающих«розетки гепатоцитов», лимфоцитарная инфильтрация с преобладанием плазматическихклеток) [3; 48; 55].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
