Автореферат (1140269), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Автором сформулированы цель и задачи исследования,соответственно которым продуман дизайн и методология проведения работы.Автор лично проводил позиционную тимпанометрию всем, включенным висследование, пациентам. Далее автором была проведена статистическаяобработка набранного материала, получены результаты, на основании которых7сделаны выводы и рекомендации. Основные результаты исследования оформленыдиссертантом в виде публикаций и доложены на конференциях.Внедрение в практикуПредложенный метод оценки ВЧД прошел апробацию и используется дляежедневногодинамическогоконтроляэффективностихирургическогоиконсервативного лечения у детей с синдромом ВЧГ в отделении нейрохирургииНИИ НДХиТ, а также в консультативно-диагностическом отделении НИИНДХиТ в качестве скрининга для выявления пациентов, нуждающихся в болееобъемных или инвазивных методах обследования.Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены в виде научныхдокладов на XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовскиечтения»(С.-Петербург,2013),IIМеждународнойнаучно-практическойконференции по нейрореабилитации в нейрохирургии (Казань, 2014), VIIВсероссийском съезденейрохирургов (Казань, 2015),IV Всероссийскойконференции по детской нейрохирургии (С.-Петербург, 2015), XIX Съездеоториноларингологов России (Казань, 2016), XX Конгрессе педиатров России смеждународным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2018).Диссертация апробирована на научно-практической конференции НИИНеотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г.
Москвы 26 декабря 2018 г.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 (2 обзор) введущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для опубликованияматериалов научных исследований, получен 1 патент на изобретение.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит извведения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методыисследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов,рекомендаций в практику и списка литературы. Текст документирован 14таблицами, 12 рисунками и 14 фотографиями.
Указатель литературы содержит139 наименований, из них 41 отечественный источник и 98 зарубежных.8ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияРаботавыполненанабазеНаучно-исследовательскогоинститутанеотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ).Общая группа респондентов составила 197 человек. В контрольную группу быливключены 64 ребенка в возрасте от 4 до18 лет с объективно доказаннымотсутствиемклиническихианамнестическихпризнаковвнутричерепнойгипертензии.
В основную группу были включены 133 ребенка аналогичноговозраста с нейрохирургической патологией, предполагающей наличие синдромаВЧГ.Одним из основных условий проведения исследования было отсутствиеанатомических и функциональных нарушений со стороны органа слуха. В связи сэтим, критериями исключения пациентов из исследования было наличиеверифицированных травм барабанной перепонки, переломов височных костей,кровоизлияний в барабанную полость, воспалительных заболеваний среднего уха,выраженных застойных явлений в носоглотке и евстахиевой трубе.Также ограничением для проведения исследования был возраст младше 4-х лет.Такое ограничение обусловлено беспокойным поведением детей младшеговозраста, которое создавало артефакты в показаниях тимпанометра.Возраст детей варьировал от 4 до 18 лет и составил в среднем 10,8 +/- 4 года.Наибольшую долю в выборке составили дети в возрасте 12-14 лет, а наименьшую- пациенты в возрасте 4 года и 16-18 лет.С целью более подробного анализа возрастного состава групп, пациенты былираспределены по возрасту согласно общепринятой классификации.
В основнойгруппе количество пациентов дошкольного возраста составило 25 пациентов(18,8%), младшего школьного 50 пациентов (37,6%) и старшего школьного 58пациентов (43,6%). Доли пациентов контрольной группы составили 17,2%, 39% и43,8% соответственно. Значимые различия возрастного состава контрольной иосновнойгруппотсутствовали,что9позволялоисключитьвлияниенеоднородности возраста пациентов на результаты исследования, полученные вдальнейшем.В исследовании приняло участие 83 мальчика и 50 девочек в основной группе и42 мальчика и 22 девочки в контрольной. Нейрохирургическая патология былапредставлена в основном тяжелой черепно-мозговой травмой – 57 пациентов(43%) и посттравматической гидроцефалией – 51 пациент (38%).
Небольшие долисоставили пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием – 12 пациентов (9%),субарахноидальными кистами – 8 пациентов (6%) и опухолями задней черепнойямки – 5 пациентов (4%).Всем пациентам проводилось подробное клиническое обследование, включавшеевсебясборанамнеза,неврологический,отоневрологическийинейроофтальмологический осмотр.Лабораторно-инструментальная диагностика синдрома ВЧГ включала в себяпроведениетранскраниальнойдопплерографии,магнитно-резонанснойтомографии и позиционной тимпанометрии.Метод позиционной тимпанометрииМетод позиционной тимпанометрии основан на экспериментальноустановленных физиологических закономерностях гидродинамики перилимфывнутреннего уха и спинномозговой жидкости.
При изменении положения телачеловека в пространстве из вертикального в горизонтальное ВЧД увеличивается всреднем на 10–20 мм рт. ст. Поскольку субарахноидальное пространствонепосредственно связано с перилимфатическим пространством внутреннего ухаводопроводом улитки, увеличение давления ликвора в течение 1–3 сек передаетсяперилимфе. Иными словами, существует зависимость давления перилимфы отдавления ликвора. В работе мы исходили из предположения, что увеличениедавления перилимфы приведет к увеличению сопротивления (жесткости)мембраны овального окна улитки.
Увеличение жесткости мембраны овальногоокна закономерно приведет к увеличению жесткости всей акустической системысреднего уха, включающей систему слуховых косточек и барабанную перепонку.Очевидно, что оценив изменение степени податливости акустической системы10среднего уха в зависимости от ортостатической нагрузки, можно определитьналичие или отсутствие у пациента ВЧГ.Для оценки податливости акустической системы среднего уха (акустическогоимпеданса)мыиспользовалинизкочастотнуюмонокомпонентнуютимпанометрию. Исследование проводили на тимпанометре АТ 235 Interacoustics(Дания). При проведении теста наружный слуховой проход герметическизакрывался обтуратором (зондом) с ушным вкладышем.
Для обеспечениягерметичности использовался набор вкладышей различной формы и размеров.Использовался тон частотой 226 Гц, интенсивностью 85 дБ. Скорость измеренияравнялась пяти замерам в секунду с временным интервалом 0,2 секунды.Регистрация звуковых колебаний производилась на фоне постепенного изменениядавления воздуха в НСП от +200 дПа до –200 дПа. Пациент помещался наповоротный стол, находящийся в вертикальном положении. Снимали шестьтимпанограммвертикальногоположения.Каждаятимпанограмманепосредственно после снятия преобразовывалась в оцифрованный вид.Оцифровка проводилась с помощью программы «ЛОР-Мастер» (НПО «Астек»,Москва). С использованием данной программы тимпанограмма передается наэкран портативного компьютера в формате таблицы Excel. В левой колонкетаблицы отображается давление в НСП в dPa, в правой – объем смещениябарабанной перепонки в см куб.Далее пациента на поворотном столе перемещали в горизонтальное положение.Скорость вращения стола составляла 5 град/с, отсчет угла наклона велся отгоризонтали с использованием позиций 90˚ и 0˚.
В горизонтальном положениитакже снимали шесть тимпанограмм. Таким образом, общее время обследованиясоставляло около 5 минут для каждого уха. В результате получали двенадцатьтимпанограмм,барабаннойкоторыеперепонкиотражалииизначальнуюподатливость,пиковуюизменившуюсяподатливостьврезультатеортостатической нагрузки. Следующим этапом объединяли все полученныетимпанограммы в единую таблицу.11Длянаглядноститимпанограммыизображениюиудобствапредставлялинаэкраневдальнейшейграфическомтимпанометра.обработкиоцифрованныеизображении,Тимпанограммыаналогичномгоризонтальногоположения были смещены относительно тимпанограмм вертикального положенияв сторону положительных значений давления в наружном слуховом проходе. Этотфеномен можно объяснить следующим образом.
В начале теста тимпанометрии вгерметично закрытом ушным вкладышем наружном слуховом проходе создаетсяизбыточноеположительноедавлениевоздуха,барабаннаяперепонкавдавливается в полость среднего уха, что приводит к ограничению ееподвижности (иначе говоря, к увеличению жесткости). При постепенномпонижении давления воздуха в наружном слуховом проходе подвижностьбарабанной перепонки увеличивается (уменьшается ее жесткость). Минимальнаяжесткость барабанной перепонки и, соответственно, самое низкое сопротивлениеакустической системы среднего уха достигается, когда давление с обеих сторонбарабанной перепонки выравнивается.
Продолжение понижения давления воздухав наружном слуховом проходе вновь приводит к увеличению жесткостибарабанной перепонки и втягиванию ее в полость НСП. Таким образом, получаютграфик зависимости жесткости барабанной перепонки от давления в наружномслуховом проходе – тимпанограмму. Как уже было изложено в начале главы, приперемещении пациента в горизонтальное положение его ВЧД увеличивается,закономерно приводя к увеличению жесткости акустической системы среднегоуха. Следовательно, для достижения минимальной жесткости барабаннойперепонки нужно будет большее давление воздуха в наружном слуховом проходе.Этим можно объяснить сдвиг тимпанограмм, полученных в горизонтальномположении.
Чтобы выяснить, насколько увеличилась жесткость акустическойсистемысреднегоуха,мыоставлялидлядальнейшейобработкидветимпанограммы вертикального и горизонтального положения, максимальносмещенные друг относительно друга. Затем проводили последовательноевычитаниекаждойсоответствующейейточкиточкитимпанограммытимпанограммы12вертикальногоположениягоризонтальногоизположения.Получали производную кривую, отражающую степень увеличения сопротивлениямембраны овального окна улитки под действием повышения давленияперилимфы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
