Диссертация (1140242), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Мы также наблюдали 131 ребенка (65,82% от общего числабольных респираторным папилломатозом) от 1 года до 18 лет.Уподавляющего большинства наблюдаемых нами пациентов (86%) началозаболевания приходится на раннее детство, средний возраст дебюта от 1,5 летдо 4 лет. У 10% пациентов впервые диагноз поставлен в возрасте от 17 до 27лет, у 4% начало заболевания приходится на возраст старше 40 лет. За периоднашего ретроспективного наблюдения (2009-2014 гг) летальность у детей ивзрослых с ПГ составила 0,76% и 1,5% соответственно.
РаспространенностьПГ в Московской области составляет по нашим данным: 1,95 на 100000взрослого населения, 2,3 на 100000 детей.Мы надеемся, что результаты нашего исследования дадут импульс кизучению эпидемиологии ПГ и в других регионов нашей страны.Клиническая часть исследования представлена результами леченияпациентов в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.СеченоваивклиникеоториноларингологииМОМОНИКИим.М.Ф.Владимирского с 2013 по 2015 годы.Основным критерием включения в исследование был установленныйдиагноз папилломатоз гортани, подтвержденный ранее гистологическимирезультатами и возраст пациентов от 18 до 65 лет (средний возраст составил37,2 ±1,3 года).
Также учитывались: репликация вирусов ВПЧ на слизистой126оболочке гортани и/или в слюне, установленное методом ПЦР икомплаентность пациентов.Всего пациентов, соответствующих критериям включения, было 50, срединих 31 (62%) лиц мужского и 19 (38%) женского пола. Хотя исследуемыйпрепарат разрешен к применению с 12 лет, мы решили минимальный возрастувеличить до 18 лет в связи с тем, что при ПГ этот препарат применяетсявпервые. Верхний предел возраста (65 лет) объясняется достаточно высокимриском серьезной хронической патологии у лиц старшего возраста, что моглопрепятствовать проведению исследования.Из исследования были исключены пациенты с дополнительной вируснойнагрузкой (гепатит В, гепатит С и другие иммунодефецитные состояния) ипациенты с хроническим канюненосительством, в связи с усилениемраспространенности папиллом в респираторном тракте при наличии стомы.Возможно, в будущем будет выполнены исследования с данным препаратом иу этих групп больных.
Также из исследования исключались беременныеженщины,женщинывпериоделактации;пациентысналичиемдекомпенсированных заболеваний или острых состояний, способных значимоповлиятьнарезультатзаболеваниями,недостаточность;исследования;пациентысаутоиммуннымис острой и хронической почечной и/или печеночнойбольные,иммуномодулирующуюполучающиетерапию;другуюпациентыспротивовируснуюитрансплантированнымиорганами, получающие иммуносупрессивную терапию; лица, участвовавшиев любом другом клиническом испытании за последние 3 месяца иотказавшиеся от участия в данном исследовании.Известно много способов и методов удаления папиллом.
В качествехирургического лечения нами была выбрана холодноплазменная хирургия всвязи с изложенными выше преимуществами и доступностью метода на базах,где проводилось клиническое исследование. Мы использовали аппаратCoblator-II Surgery System (Arthrocare), производство- США.
Особенностями127этой методики является точечное дозированной воздействие на пораженныеткани, отсутствие деструктивного воздействия на окружающие ткани ипрактически полное отсутствие интраоперационного кровотечения. Даннаяметодикаположительновлияланапродолжительностьсроковреабилитационного периода.При наборе пациентов у 3 больных мы обнаружили папилломытолько в области надгортанника и в голосовом отделе рубцовую мембрану,такие больные были распределены в основную группу исследования и кромеимеющихся папилломм, у таких больных мы разработали и внедрилиметодику латерофиксации голосовой складки к стенту на наружнойповерхности шеи. Для научной оценки данного метода количество такихбольныхбылолатерофиксациинедостаточно,голосовойоднакоскладки,предложенныйнанашнамивзгляд,способдостаточноперспективный и заслуживает дальнейшего изучения. Первым этапом мыудаляли папилломы гортани, находящиеся вне голосовых складок (гортаннаяили язычная поверхность надгортанника).
Затем рассекали рубцовуюмембрану гортани радиоволновым методом (аппарат Curis – режим абляции),после чего устанавливали силиконовый стент. С этой целью полуюинъекционную иглу проводили через мягкие ткани шеи и пластинкущитовидного хряща в направлении передней комиссуры, выше на 3-4 ммпроекции голосовой складки – середина высоты щитовидного хряща и, припоявлении нити в просвете гортани, проводили ее щипцами через двасформированных точечных отверстия на расстоянии 6-7 мм в силиконовойпластине, смоделированной предварительно в форме трапеции с учетомразмеров голосовой щели пациента. Далее нить выводили через другую полуюиглу, введенную ниже проекции голосовой складки на 3-4 мм, на наружнуюповерхность шеи через пластину щитовидного хряща.
Иглы извлекали иутягивали петлю до степени, необходимой для достаточной фиксациилатерализованнойголосовойскладкивпереднейкомиссуредляпредупреждения рецидива синехии. Нить завязывали и фиксировали на128стерильной пуговице или силиконовой пластине, завязывая на 3 узла. Через 3месяца стент удаляли эндоларингеальным способом. За период наблюдения (1год) рецидива рубцовой мембраны и папиллом ни у кого из трех пациентов невыявлено.
Также папилломатоз находится в состоянии ремиссии. Напредложенный нами способ латерофиксации голосовой складки полученпатент на изобретение [№2600661, дата регистрации 03.10.16].Мы продолжаем использовать данную технику в клинике болезней уха,горла и носа Первого МГМУ им И.М.Сеченова и наблюдать таких пациентов.Есть предпосылки дальнего исследования предложенной нами методики.Используемыйоригинальнымнамивданномселективнымисследованиистимуляторомпрепаратактивностиявляетсяфакторовестественного иммунитета, противовирусным лекарственным средствомнового поколения. Это первый препарат, который относится к группе«запрещающих выключение цитокинов» лекарственных средств.Всоставе препарата содержит аллоферон (полученный из иммунной системынасекомых),аминокислотпредставляющийсобойолигопептид,состоящийиз13(Гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицин).Онявляетсяэффективным индуктором синтеза эндогенных интерферонов и активаторомсистемы естественных киллеров, способен стимулировать распознавание илизис дефектных клеток цитотоксическими лимфоцитами.
Аллоферонвыступает в качестве кофактора активации иммунного ответа, дляформирования которого необходимо участие основного сигнала –вирусногоантигена, что позволяет локализовать действие препарата в очаге воспаления,избегая избыточных реакций иммунной системы за его пределами. Ранеепрепарат использовали в гинекологической практике при лечениигенитального герпеса и папилломавирусного поражения шейки матки сдоказанной эффективностью.129Мы наблюдали пациентов с ПГ после хирургического вмешательства втечение 2 лет. Все больные являлись в контрольные сроки наблюдения (3 мес,6 мес, 1 год и 2 года) на прием.
Проводился опрос пациентов, ЛОР- осмотр,осуществлялся забор слюны на активность вирусной нагрузки и определяласьтактика дальнейшего ведения больных. Заключение об эффективностипроведенного лечения давалось на основании данных осмотра гортани(наличия или отсутствия макроскопических признаков роста папиллом,распространенности процесса), состоянию дыхательной функции, изменениичастоты рецидивов заболевания и частоты повторных операций и активностиВПЧ в слюне.Результаты оценки вирусной нагрузки в слюне показали, что у пациентовконтрольной группы, получавших только хирургическое лечение, вируснаянагрузка, основанная на исследовании слюны, не уменьшилась.
Так, вконтрольный период 3 мес, результаты сопоставимы с исходными данными,те ВПЧ 6 и 11 типа определялись с той же достоверностью и в тех же образцах.К концу наблюдения (через 24 мес) количество больных, у которых невыявился ВПЧ в слюне, не изменилось.В основной группе при исследовании вирусной нагрузки слюны отмеченодостоверное снижение ее к окончанию наблюдательного срока. Так, на первомэтапе забора слюны у 8 пациентов титров ВПЧ 6 и 11 типа не выявлено, у 13пациентов определялся ВПЧ как 6 так и 11 типов, у 1 пациента - ВПЧ 6 типа,у 3 пациентов - ВПЧ 11 типа К концу исследования: у 15 пациентов вируснойнагрузки нет, у 1- ВПЧ 6 типа, у 4 –ВПЧ 11 типа, у 5- ВПЧ 6+ВПЧ 11 типов.Таким образом, количество больных без какой-либо вирусной нагрузки вслюне увеличилось с 8 человек до 15 (в 1,875 раза).
Следует подчеркнуть, из15 больных, у которых к концу исследования не выявлена вирусная нагрузкав слюне, 12 больных- те, кто страдают заболеванием не более года (на моментвключения в исследование) и те, кто страдающих от 3 до 5 лет. Остальные 3пациента страдают заболеванием от 7 до 9 лет.130В контрольной группе за 24 месяцев наблюдения рецидив, который такжетребовал повторное хирургическое удаление папиллом, выявился у 21пациентов (42%) – 14 мужчин и 7 женщин. За весь период наблюдения 2 из 21пациентов были прооперированы четырежды, 5 пациентов -трижды, а 6пациентов – дважды, однократно-8.В основной группе больных, получавших комбинированное лечение, запериоднаблюденияповторноехирургическоеудалениепапилломпотребовалось 9 пациентам (36%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
