Диссертация (1140242), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Затем накладывалистерильную асептическую повязку на кожу шеи. Затем удаляли ларингоскоп ивыполнялась экстубация. Продолжительность операций была около 50 минут.В послеоперационном периоде ежедневно проводили обработку местафиксации нитей раствором бриллиантового зеленого и смену повязки. Периоднахождения в стационаре после операции около 5 дней.При оценке болевого синдрома 2 пациента отметили его выраженностьв 2 балла, 1 пациент- в 1 балл.
Восстановление голосовой функции все трипациента отметили равной 9 баллов (средний срок восстановления -3 дня). Приэндоскопическом осмотре гортани в первые дни после мешательства119гиперемия у одного пациента была равна 2 баллам, у двух пациентов- 1 баллу.Никакогоболевогосиндромаидискомфортафиксированная на шее не доставляла.стерильнаяпуговица,В послеоперационном периодеосложнений не было.
Восстановительный период был относительнонедолгим- всего 2-3 дня.Повторная госпитализация проводилась через 3 месяца. Под ЭТНустанавливался ларингоскоп и удалялась силиконовая пластина и наружнаяэкстраларингеальнаяфиксация.Впослеоперационномпериодененаблюдалась осложнений. Что касается вирусной нагрузки, то у всех трехпациентов изначально и на всех сроках наблюдения вирусной нагрузки вслюне не было.
В ткани у двух определялся ВПЧ 6 типа, у одного-ВПЧ 11 типа.Повторныхрецидивов папилломатоза за контрольный период не было,поэтому повторные исследования на вирусную нагрузку в биоптате непроводились.В результате данного метода лечения отмечена ремиссия ПГ и в течение24 месяцев и отсутствие динамики вирусной нагрузки с слюне на всех срокахнаблюдения. Также не выявлен рецидив образования рубцовой мембраныгортани голосового отдела.4.5.
Алгоритм выбора лечебной тактики с использованием индукторасинтеза интерферона при папилломатозе гортани у взрослыхПри оценке наших результатов мы выявили следующую закономерность.Только удаление папиллом обеспечивает стадию ремиссии заболевания накороткий промежуток времени (в среднем на 3-9 мес). В нашей работе мы ещераз подтвердили, что холодноплазменная хирургия имеет достоверныепреимущества в сравнении с обычным инструментарием. При использованиихолодноплазменнойхирургиисокращаетсяинтраоперационная120кровоточивость, что помимо минимизации осложнений дает нам возможностьчетко определить визуальную границу пораженной ткани, не травмируяинструментом «здоровую» ткань. Этот факт важен, т.к.
при травменепораженной ткани возникает активация роста папиллом, что усугубляеттечение и тяжесть заболевания. При удалении с помощью холодной плазмыотсутствует ожоговое воздействие на окружающие ткани, что такжеспособствует пролонгации периода ремиссии. В послеоперационном периодеу всех пациентов после холодноплазменной хирургии отмечены минимальныереактивные явления, что сократило реабилитационный период и обеспечилоболее быстрое восстановление голоса (исключения составляют пациенты свыраженным рубцовым процессом вследствие многократных хирургическихвмешательств).Однако хирургическое вмешательство без противорецидивной терапиинельзя считать правильной тактикой ведения пациентов, т.к.
задачами леченияреспираторногопапилломатозаявляетсяпреждевсегоувеличениемежрецидивного периода, невозможное без воздействия на причину развитиязаболевания. В основной группе пациентов, у которых применялоськомбинированныйметод,отмеченодостоверноболеедлительныймежрецидивный период, необходимость в меньшем количестве операций, впериод наблюдения, чем в контрольной группе, и у большей части пациентовтакже отмечено уменьшение вирусной нагрузки. Таким образом, проведенныеисследования показали, что в контрольной группе через 24 месяца у 24пациентов результаты вирусной нагрузки в слюне не изменились.
В основнойгруппе к концу срока наблюдения (2 года)-количество пациентов с ВПЧ 6+ВПЧ 11 типов уменьшилось более чем в 2 раза, у пациента с изначальновыявленным ВПЧ 6 типа показатель не изменился. Пациентов без вируснойнагрузки в слюне стало больше почти в 2 раза. Однако увеличилоськоличество больных с ВПЧ 11 типа. При оценке сроков межрецидивногопериода отмечено, что медиана безрецидивного периода в основной группе не121была достигнута, а в контрольной группе медиана безрецидивного периодасоставляла 5 месяцев (р<0,05).Особыетрудностивстреченынамиприлечениипациентовсизолированным ВПЧ 11 типов в слюне, что подтверждает теорию о том, чтоданныйтипвирусаобеспечиваеттяжелоетечениезаболеванияипрогрессивный рост папиллом.Таким образом, для получения наилучшего результата необходимопроводить анализ вирусной нагрузки в слюне и удаленной ткани для выбораадекватной противорецидивной терапии.
Если у пациента ранее подтверждендиагнозреспираторногоисследованияотпротиворецидивногоранеепапилломатоза(результатыперенесенныхопераций),лечениярекомендуетсягистологическоготоприменениевкачествеиндуктораинтерферона (Аллокин-альфа) у таких пациентов. Схема использоанияпрепарата: по 1 мг подкожно через два дня, 2 инъекции до операции, 3-я в деньоперации, еще 3 инъекции в послеоперационном периоде (всего на курс 6инъекций).При проведении такой схемы лечения наиболее благоприятный прогнозможно ожидать у больных, в слюне которых не обнаружено ДНК ВПЧ и убольных, не подвергшихся многократным хирургическим вмешательствам.Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможномприменении холодноплазменной хирургии в сочетании с индуктором синтезаэндогенных интерферонов и активаторе NK (препарат Аллокин-альфа).
Напротяжении наблюдения таких пациентов никаких осложнений отмечено небыло. Что касается самого хирургического метода, то пациенты обеих группотмечали низкий болевой синдром в раннем послеоперационном периоде (восновной группе 0,8 баллов из 10, в контрольной-0,52 балла из 10), аэндоскопически отмечалась незначительная гиперемия и инфильтрация впослеоперационной области. Также наблюдались три пациента с рубцовоймембраной голосового отдела гортани. Этим пациентам провели удаление122папилломм внеголосового отдела гортани (надгортанник), рассечениерубцовой мембраны, латерофиксация голосовой складки силиконовымстентом эндо-экстраларингеальным методом (сроком на три месяца, а такжеиспользованиепротиворецидивнойтерапии.Главнымипоказателямиэффективности лечения были удлинение сроков межрецидивного периода иуменьшение вирусной нагрузки в слюне больных.
Результаты исследованияпоказали статистически значимое (р<0,05) объективное уменьшение вируснойнагрузки в слюне (количество больных без вирусной нагрузки в слюнеувеличилось в 1,875 раза) и увеличение сроков межрецидивного периода (восновной группе наблюдения медиана межрецидивного периода достигнутане была).123ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВПроблемареспираторногопапилломатозаизучаетсяразнымиспециалистами в течение многих десятков лет. Предложено множествоспособов хирургического лечения данного заболевания, у таких пациентовиспользовались различные препараты и схемы терапии, формировалиськлассификации заболевания. Не вызывает сомнений, что в современнойоториноларингологии папилломатоз гортани занимает далеко не последнееместо среди сложных и неразрешенных проблем.На сегодняшний день большинство врачей отказывается от первого изпредложенных способов хирургического лечения больных папилломатозомгортани-трахеотомии.
Долгое время трахеотомия применялась не только приугрожающих стенотических состояниях, но и с лечебной целью [97].Дальнейшие наблюдения показали, что данный способ способствуетразрастанию папиллом вокруг трахеостомы, распространению их нанижележащиеотделыдыхательныхпутей.Доизобретенияпрямойларингоскопии применялась также ларингофиссура с прижиганием папилломгальванокаутером или электорокоагулятором. В наше время в арсеналехирурга имеются самые разнообразные методики удаления папиллом, в т.ч.эндоларингеальная хирургия и высокоэнергетические способы воздействия напатологические ткани.
В научной литературе описаны преимущества инедостатки методов. Главными преимуществами современных способовхирургического лечения являются малоинвазивных применяющихся внастоящее время методов, минимальное повреждение окружающих тканей,что обуславливает незначительные перифокальные изменения и быстроестихание реактивных явлений в послеоперационном периоде.В данном клиническом исследовании для удаления папилломатозныхразрастаний мы использовали метод коблации-холодноплазменной хирургии.Данный вид вмешательства хорошо зарекомендовал себя не только воториноларингологии, но и в других областях хирургии хирургии.124Холодноплазменные электроды используются при выполнении операций насуставах и сухожилиях.
С их помощью выполняется удаление, рассечение иликоагуляция различных типов тканей. [84]. Нами отмечены достоинстваданного метода при применении на гортани, прежде всего отсутствиекровотечения,возможностьдозированновоздействоватьтольконапатологически измененные ткани, короткий реабилитационный период послевмешательства [173, 174,175].ДляпротиворецидивноголечениябольныхПГпредполагаетсяиспользование различных препаратов. В литературе описаны работы поприменениюэстрогенов,кортикостероидов,электролитов,препаратоввисмута, лизоцима, цитостатиков, ретинола. Современная противовируснаяадъювантная терапия в ограниченном применении для ПГ включаетследующие препараты: цидофовир (не зарегистрированный в нашей стране),интерферон –α и индинол-3-карбонил.
Ряд новых лекарственных субстанций,такие как гибридные белки (белок теплового шока Е7) и ингибиторыциклооксигеназы-2 (целекоксиб) находятсявIIIфазе клиническогоисследования.Все это определило цель нашей работы- оценить эффект комбинированноголечения папилломатоза гортани в сравнении с использованием толькохирургического вмешательства.На первом этапе мы изучили эпидемиологию данного заболевания насовременном этапе. В научной литературе имеется достаточное количестводанных по разным регионам Европы, Японии, США и др стран, однакосведения о распространенности ПГ в нашей стране чрезвычайно скудны.Официального анализа статистики заболеваемости ПГ в России нет. Мыпровели анализ распространенности данной нозологии среди детского ивзрослого населения МО.
Это было возможным, т.к. набор больных дляклинического исследования проводился в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирскогоучреждении, являющимся практически единственной лечебной базой длятаких пациентов – жителей МО. Были изучены архивные данные больных,125проходивших лечение в данном учреждении за последние 5 лет, выполненастатистическая обработка и анализ полученных результатов. К нам обратилось499 пациентов с новообразованием гортани. Из них 199 пациентам (40%)поставлен диагноз ПГ (как первичный, так и рецидивирующий). Возрастнойдиапазон взрослых больных (всего 68 человек-34,17% от общего числабольных ПГ) составил от 18 до 71 года (средний возраст составил 37,4 года).По половому признаку мы наблюдали 38 женщин (55,9%) и 30 (44,1%)мужчин. Больше всего больных среди взрослого контингента былотрудоспособного возраста, и это подтверждает актуальность исследованияданной патологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
