Диссертация (1140242), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Следующий визит пациента былчерез 17 дней после операции- голос звучный, жалоб не предъявлял. Приэноскопическом осмотре гортани: вход в гортань свободный, надгортанник ввиде лепестка, голосовые складки серые, при фонации смыкаются. Областьпередней комиссуры с умеренными реактивными явлениями (незначительныйотек).
Подскладочное пространство свободно. Обе половины гортаниподвижны в полном объеме.По данным исследования слюны в начале исследования: ВПЧ 6 типа+ ВПЧ11 типа, в ткани- ВПЧ 6 типа. Пациент являлся на все контрольные срокинаблюдения в течение 2-х лет. За исследуемый период рецидивы образованияпоявились через 9 мес и через 20 мес о начала срока наблюдения (рис 27,рис.28), в слюне уменьшилась вирусная нагрузка не изменилась. Учитываянарушения голосовой функции и проявлении дыхательных расстройств(одышка при физической нагрузки) было выполнено повторное хирургическоеудаление папиллом (также с помощью аппарата Coblator-II) в 2015 г.111АРис.27 Пациент К., 37 лет. Ларингоскопическая картина через 9 мес от началанаблюдения. Папилломы на обеих голосовых складках с распространением напереднюю комиссуру (А)АРис.28 Пациент К., 37 лет.
Ларингоскопическая картина через 20 мес от началанаблюдения Папилломы на обеих голосовых складках с распространением напереднюю комиссуру (А)1124.2.4. Сравнительная характеристика больных обеих групп наблюдения,у которых не обнаружена ДНК ВПЧ 6 и/или 11 типа в слюнеКакописанопапилломатозаранее,являетсяэтиологическимвируспапилломыфакторомчеловека.респираторногоЧащевсего,верифицируется 6 и/или 11 тип. Одной из сред, где можно методом ПЦРобнаружить ДНК вируса, является слюна [157]. Однако, учитывая тообстоятельство, что в слюне не всегда может быть обнаружена вируснаянагрузка, мы также исследовали удаленную во время операции ткань на те жесамые группы вируса. Нами выявлено отсутствие вируса в слюне у 11пациентов, из которых 8- в основной группе (3 мужчин и 5 женщин), и 3больных (все женщины) - в контрольной.Все пациенты, включенные в основную группу (n=8), были прооперированыоднократно.
По распространенности процесса: у 1 пациента папилломыопределялись в области передней комиссуры, у 6 пациентов- разрастаниявизуализировались в области голосовых складок в передних отделах спереходом на переднюю комиссуру, у 1 пациента- распространенныйпаплломатоз. У 4 пациентов в удаленной ткани выявлен ВПЧ 11 типа, уостальных 4 пациентов- ВПЧ 6 типа. Рецидива заболевания за весь периоднаблюдения ни у одного больного не было.Что качается контрольной группы, то у всех трех пациентов без вируснойнагрузки в слюне, в ткани выявлено ВПЧ 6 типа.
У 2 больных –папилломы вобласти передней комиссуры, у 1 – в области голосовых складок в переднихотделах с переходом на переднюю комиссуру. Следует отметить, что всемпонадобилось повторное хирургическое лечение, и результаты вируснойнагрузки в удаленных папилломах остались прежними.Подводя итог анализу группы, следует отметить, что у больных сневыявленной вирусной нагрузкой в слюне отмечено более благоприятноетечение заболевания (отсутствие рецидивов в основной группе и однократныйрецидив в контрольной группе).1134.3.
Результаты хирургического лечения пациентов обеих группнаблюденияВсе пациенты, включенные в исследование (n=50), ранее не былиоперированы с помощью холодноплазменной хирургии. Вследствие этого мырешили оценить результаты хирургического лечения в группах и сравнить ихмежду собой.Что касается хода операции, существенных различий между группамизафиксировано не было. Все операции проводились под ЭТН. Вначалеустанавливали ларингоскоп, затем при помощи микроскопа осматривались всеотделы гортани. Микрощипцами брался материал для гистологического,цитологического исследований для исследования на вирусную нагрузку.Отступив от основания новообразования на 1-2 мм, кончиком дистальногоконца наконечника электрода “PROciseLW” в режиме «Коблация» выполнялиразрез в направлении снизу вверх, удаляя новообразование.
При появлениипризнаков кровотечения интраоперационно переключали электород в режим«Коагуляция» и тем самым останавливали кровотечение. Характерноотметить,чтообильныхкровотеченийвходеоперацийивпослеоперационном периоде не было ни у одного пациента. Объеминтраоперационного кровотечения в двух групп не превышал 30 мл. Послеудаления новообразования повторно осматривались все отделы гортани. Затемудалялся ларингоскоп и начиналась экстубация.Средняя длительность операций между группами была одинакова и непревышала 40 минут.Также проведен анализ послеоперационного периода.
Ни у одногопациента из двух групп не было кровотечения в послеоперационном периоде.Выполнена оценка выраженности болевого синдрома– субъективная оценкапутем опроса больных по 10-ти бальной шкале. Так, при 0 баллов- болевогосиндрома нет, 10 баллов- болевой синдром максимально выражен. Опрос114проводился в первые сутки после операции. Из основной группы 10 пациентовне отметили болевого синдрома вообще, 10 пациентов- описали его какминимальный, и оставшиеся 5 пациентов- поставили «2 балла», описав какнезначительно выраженный. Из контрольной группы 12 пациентов неотметили болевого синдрома вообще, 10 пациентов- описали его какминимальный, и оставшиеся 3 пациентов- поставили «2 балла», описав какнезначительно выраженный (таблица 14).
Никто из пациентов обеих групп неотметил болевой синдром выше 2 баллов из 10. Субъективно все пациентыотметили менее выраженный болевой синдром по сравнению с применениемтрадиционного инструментального метода. Таким образом, средний балл восновной группе 0,8 (медиана 1; минимум-максимум 0-2), а в контрольнойгруппе 0,52 (медиана 1; минимум-максимум 0-2) (р<0,05).Таблица 14Оценка болевого синдрома (в баллах) в первые сутки после операции укаждой группы больныхБаллыКол-во01234567891010105--------12103--------пациентовосновной группы(N=25)Кол-вопациентовконтрольнойгруппы (N=25)Восстановление голоса у больных тоже играет немаловажное значение впослеоперационном периоде. Этот показатель также оценивался в баллах (0115баллов- голос не восстановился совсем, 10 баллов- восстановился полностью).Что касается основной группы, то 3 пациента, перенесшие до этого момента всреднем по 10 операций, существенных изменений голоса не отметили.
Онипоставили от 0 до 1 балла. Это можно объяснить наличием рубцовыхизменений в результате многократных хирургических вмешательств. У 10больных основной группы, перенесших от 3 до 7 операций, голосвосстановился частично или полностью через 2-3 дня после операции (от 7 до10 баллов). Восемь пациентов, перенесших не более 3 хирургическихвмешательств, отметили восстановление голоса от 8 до 10 баллов. Четырепациента с одним хирургическим вмешательством в анамнезе поставили 10баллов.
В контрольной группе результаты были следующими. Пять пациентов,перенесших ранее в среднем по 10 операций, отметили восстановление голосаот 0 до 3 баллов. Девять больных, перенесших от 3 до 7 операций, поставилиот 5 до 9 баллов. Шесть пациентов с не более тремя операциями в анамнезепоставили по 8 баллов. Пять пациентов, перенесших одну операцию ранее,поставили 10 баллов (таблица 15). Таким образом, для основной группысредний балл 8,32 (медиана 9; минимум-максимум 0-10), а в контрольнойгруппе 6,64 (медиана 8; минимум-максимум 0-10) (р<0,05).Таблица 15Оценка восстановления голоса (в баллах) в первые 2-3 дня после операции укаждой группы больныхБаллыКол-во пациентовосновной группы(N=25)01234567891012-----12712116Кол-во пациентов1112-312815контрольнойгруппы (N=25)При эндоскопическом исследовании у больных отмечено более быстраядинамика уменьшения реактивных явлений (гиперемии и инфильтрациипослеоперационной области).
Баллы ставились следующим образом: 0 балловгиперемии нет, 10 баллов-максимальная гиперемия; 0 баллов- инфильтрациии отека нет, 10 баллов- инфильтрация и отек выражены максимально. В первыесутки у пациентов основной группы гиперемия не превышала 3 баллов, упациентов контрольной группы- не превышала 2 балла. Средний балл восновной группе 0,88 (медиана 1; минимум-максимум 0-3), в контрольнойгруппе 0,44 (медиана 1; минимум-максимум 0-3) (р<0,05).Инфильтрация и отек в первые сутки после операции у пациентов основнойне превышала 3 баллов, у пациентов контрольной группы- не превышала 4балла. Средний балл в основной группе 1,16 (медиана 1; минимум-максимум0-3), в контрольной группе 1,24 (медиана 1; минимум-максимум 0- 4).
(р<0,05). (таблицы 16, 17).117Таблица 16Оценка гиперемии (в баллах) в первые 2-3 дня после операции у каждойгруппы больныхБаллыКол-во01234567891011923-------1483--------пациентовосновной группы(N=25)Кол-вопациентовконтрольнойгруппы (N=25)Таблица 17Оценка отека (в баллах) в первые 2-3 дня после операции у каждой группыбольныхБаллыКол-во01234567891041281-------78811------пациентовосновной группы(N=25)Кол-вопациентовконтрольнойгруппы (N=25)118При анализе полученных результатов у пациентов обеих групп выявленаранняя положительная динамика, выражающаяся в статистически значимом (р<0,05) улучшении субъективного состояния (согласно опросу больных) иэндоскопическойкартиныгортани.Такжекаких-либоинтра-ипослеоперационных осложнений нам не выявлено.
Тем самым можнопредположить, что коблационная методика имеет ряд преимуществ посравнению со стандартной микрохирургией гортани.4.4. Особенности хирургического лечения трех пациентов основнойгруппы наблюдения с наличием рубцовой мембраны гортаниКак говорилось ранее, 3 пациентам основной группы выполнили нетолько удаление папиллом, но и рассечение имеющейся рубцовой мембраныголосового отдела гортани. Под ЭТН первым этапом при прямой подвесноймикроларингоскопии по Кляйнзассеру мы выполняли удаление папилломгортани, находящихся вне голосовых складок ( на гортанной поверхностинадгортанника), в режиме «коблация», затем радиоволновым методом(аппарат Curis – режим абляции) рассекали рубцовая мембраны гортани, послечего устанавливался силиконовый стент на передние 2/3 голосовой складки,фиксировали ее латерально при помощи нити и выводили нить переднююповерхность шеи, фиксируя на стерильной пуговице.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
