Диссертация (1140242), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Сежедневной большой голосовой нагрузкой сталкивались лишь 11% пациентов,что говорит об отсутствии четкой связи заболевания с постоянной голосовойнагрузкой.Утверждение, что курение является фактором риска образования папилломгортани является дискутабельным. В подавляющем большинстве клиническиеслучаи папилломы впервые возникают в раннем возрасте, многократноехирургическое лечение, перенесенное в детстве, не способствует пристрастиюк табакокурению. По нашим данным 3 пациента с ПГ взрослого типа имелиэту вредную привычку.95Всем пациентам, находившимся в ЛОР-отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского с диагнозом ПГ, было проведено хирургическое лечение:прямая микроларингоскопия с удалением папиллом с использованиемхолодноплазменной, лазерной или радиоволновой хирургии.
Все операцииначинались с забора ткани (биопсии) для гистологического исследования. Запериод наблюдения не было наложено ни одной трахеостомы, поэтомуколичество хронических канюленосителей не увеличилось. Что касаетсяпротиворецидивнойприменялисьтерапиисамыевраннемпослеоперационномразнообразныепериодепротивовирусныеииммуномодулирующие препараты.Большинство врачей, занимающихся проблемой ПГ, считают папилломуоблигатнымпредраковымсостоянием,иэтомуутверждениюестьопределенные доказательства. Частота злокачественного перерожденияпапиллом гортани при длительном течении заболевания (от 2 до 12 лет)колеблется от 8 до 28%. Среди наблюдаемых нами больных за указаннойпериод малигнизация опухоли наблюдалась у 3 взрослых, что составила 4,4%среди взрослых пациентов. У остальных больных данные гистологическогоисследования были следующие − 93% плоскоклеточная папиллома,переходноклеточные у 7%.По нашим данным в Московской области ежегодный прирост больных ПГсоставляет 1-2 человека.За период анализа архивных данных в ЛОР-клинике ГБУЗ МО МОНИКИим.
М.Ф. Владимирского наблюдалась 1 пациентка в возрасте 33 лет,поступившая с диагнозом ПГ, рецидив, стеноз I ст., беременность 22 недели.Впервые ПГ возник в возрасте 3 лет, до 13 лет выполнено 15 операций, затемнаступила спонтанная ремиссия в течение 19 лет до наступлениябеременности. Этот пример свидетельствует в пользу теории об активациивируса папилломы человека на фоне изменений гормонального статусабольного.96По нашим данным, за период анализа (2009-2014 гг) летальность у детей ивзрослых, больных ПГ, составила 0,76% и 1,5% соответственно. Причинамилетальности являлся декомпенсированный стеноз гортани и трехеи, попричине которого пациенты вовремя не обратились за медицинской помощью.На сегодняшний день продолжается изучение различных аспектовзаболевания, предлагаются разнообразные варианты противорецидивнойтерапии. В настоящее время не существует единого международногостандарта лечения ПГ, но общепринято, что оно должно быть комплексным.Ретроспективный анализ заболевания проведен с 2005 по 2014 гг.
по всемокругам Московской области. Распространенность ПГ в Московской областисоставила 1,95 на 100000 взрослого населения, 2,3 на 100000 детей.Данная работа по изучению распространенности ПГ привела к следующимвыводам.Основнаякатегорияпациентов−мужчиныиженщинытрудоспособного возраста, поэтому это актуальная социально значимаяпроблема. Определенный процент летальных исходов у детей и взрослых,больных ПГ (0,76% и 1,5% соответственно) также указывает на необходимостьизучения и поиска новых решений этой проблемы. Малигнизация опухолисоставила 4,4% среди взрослых пациентов, т.е. каждый 20-ый пациентподвержен перерождению опухоли.Таким образом, папилломатоз гортани − заболевание со сложнымипатогенетическими механизмами, требующее комплексных подходов вдиагностике и лечении, а также разработки методов профилактики с учетомданных по этиологии и эпидемиологии.974.2.
Анализ результатов лечения больных обеих групп исследования4.2.1. Переносимость препарата индуктора синтеза эндогенныхинтерферонов у пациентов основной группы наблюденияНа протяжении всего исследования проводился тщательный контроль засостояниемвсехбольных.Всепобочныеэффектызаносилисьвиндивидуальную регистрационную карту (ИРК). За весь период наблюдения уодного пациента, страдающего хроническим гастритом в стадии ремиссии, впервые сутки после первой инъекции отмечалась тошнота и двукратная рвотанедавно съеденной пищей.
Данные симптомы были купированы в течение 30минут после в/м введения блокатора допаминовых рецепторов (церукал 2,0в/м). В дальнейшем явления диспепсии не возобновлялись. Через 6 мес послевыписки из стационара пациенту в поликлинике по месту жительствавыполнена ЭГДС в плановом порядке, по результатам которой не отмеченокаких-либо признаков обострения заболевания. У остальных 24 пациентовникаких побочных эффектов от препарата не отмечено.В месте подкожной инъекции ни у одного пациента не наблюдалось какойлибо воспалительной реакции.4.2.2.
Сравнение результатов активности вируса ВПЧ 6 и/или 11 типову пациентов основной и контрольной группСрок наблюдения пациентов после хирургического вмешательствасоставил 2 года. Заключение об эффективности проведенного лечениядавалось на основании данных осмотра гортани (наличия или отсутствиямакроскопических признаков роста папиллом, распространенности процесса),состоянию дыхательной функции, изменении частоты рецидивов заболевания,числу повторных операций и активности ВПЧ в слюне за контрольный срокнаблюдения.98Подробное описание результатов вирусной нагрузкив слюне вконтрольные сроки наблюдения (3 мес, 6 мес, 12 мес, 24 мес) приведены выше(см. глава III). При сравнении результатов вирусной нагрузки между группамиполучены следующие данные.У пациентов контрольной группы, получавших только хирургическоелечение,заключающеесяхолодноплазменнойвхирургии,удалениивируснаяпапилломнагрузка,спомощьюоснованнаянаисследовании слюны, не уменьшилась.
Так, в контрольный период 3 мес,результаты сопоставимы с исходными данными, т.е. ВПЧ 6 и 11 типаопределялись с той же достоверностью и в тех же образцах. К концунаблюдения (через 24 мес) количество больных, у которых не выявился ВПЧв слюне, не изменилось. Более того, у одного пациента при последнемконтрольном заборе слюны к ранее имевшемуся ВПЧ 11 типа добавился ВПЧ6 типа.В основной группе результаты были следующими: на первом этапе забораслюны у 8 пациентов титры ВПЧ 6 и 11 типа не выявлено, у 13 пациентовопределялся ВПЧ как 6 так и 11 типов, у 1 пациента - ВПЧ 6 типа, у 3пациентов - ВПЧ 11 типа.
К концу исследования: у 15 пациентов вируснойнагрузки нет, у 1- ВПЧ 6 типа, у 4 –ВПЧ 11 типа, у 5- ВПЧ 6+ВПЧ 11 типов.Таким образом, количество больных без вирусной нагрузки в слюне с 8человек увеличилось до 15 (в 1,875 раза). Следует подчеркнуть, из 15 больных,у которых к концу исследования не выявлена вирусная нагрузка в слюне, 12больных- страдали заболеванием не более года (на момент включения висследование) или от 3 до 5 лет, другие 3 пациента -от 7 до 9 лет.Сравнительная диаграмма результатов вирусной нагрузки на рис.19.991920181718181715161314111211101088888666564343332213333332211101100исходно3 мес6 мес12 мес24 месосновная группа ВПЧ 6основная группа ВПЧ 11основная группа ВПЧ 6+11основная группа нет нагрузкиконтрольная группа ВПЧ 6контрольная группа ВПЧ 11контрольная группа ВПЧ 6+11контрольная группа вирусной нагрузки нетРис.
19. Сравнение динамики вирусной нагрузки в слюне между группами навсех сроках наблюдения.4.2.3. Сравнение продолжительности межрецидивного периода икратность повторных операций в обеих группах наблюденияОдинизглавныхпоказателейэффективностилечениябольныхпапилломатозом гортани - это увеличение межрецидивного периода.
Мыоценивали не только период между операциями, а период междувозникновением рецидива при фиброскопическом или стробоскопическомисследовании гортани в контрольные сроки исследования. Однако, исходя изсовременных позиций клинической медицины, каждое новообразование- этоуже показание к хирургическому вмешательству. Поэтому при возникновениирецидивапациентгоспитализировалсядляочередногоудаления100новообразования. Все пациенты были проинформированы, что в случаевозникновения осиплости, афонии каких-либо других жалоб со стороныгортани, они сообщают об этом лечащему врачу внепланово, независимо отпредполагаемых сроков контрольного осмотра.Критерием эффективности с точки зрения статистики являлся промежутоквремени до очередного рецидива, который мы обозначили как безрецидивныйпериод.
Сравнение кривых по данному показателювыполняли с помощьюлог-рангового критерия.В контрольной группе за 24 месяца наблюдения рецидив, которыйтребовал повторного удаления папиллом, выявлен у 21 пациента– 14 мужчини 7 женщин. За весь период наблюдения 2 из этих 21 пациентов былипрооперированы четырежды, 5 пациентов –трижды.
У 6 пациентов проведенодва повторных вмешательства, у 8- больных однократное. Подробные данныепо срокам повторных операций представлены в таблице 12Таблица 12.Сроки повторных хирургических вмешательств у контрольной группыбольных от начала наблюдения№СрокСрокСрокСрокпациентаХирургическогохирургическогоХирургическогоХирургическоговмешательствавмешательствавмешательствавмешательства13 мес6 мес10 мес17 мес24 мес7 мес10 мес19 мес36 мес11 мес17 мес44 мес7 мес12 мес55 мес9 мес16 мес67 мес10 мес17,5 мес10173,5 мес8 мес14 мес87 мес11 мес18 мес95 мес9 мес104 мес19 мес116 мес15 мес1210 мес18 мес139 мес20 мес145 мес1510 мес1613 мес1717 мес1819 мес1912 мес2015 мес216 мес22Не потребовалось23Не потребовалось24Не потребовалось25Не потребовалосьОдин пациент, прооперированный за контрольный период четырежды,имел в слюне ВПЧ 6+ВПЧ 11 типов, другой- ВПЧ 11 типа.
Все пациенты,прооперированные трижды, имели ВПЧ 6+ ВПЧ 11 типа. Один больной из тех,102кому потребовалось хирургическое воздействие дважды-имел ВПЧ 6 типа, уостальных 5 пациентов верифицирован как ВПЧ 6, так и ВПЧ 11. Однократноеповторное вмешательство перенесли 3 пациента, у которых не обнаруженоДНК ВПЧ слюне, 3 пациента с ВПЧ 6+ВПЧ 11 типов, и 2 пациента с ВПЧ 11типа (рис.19).Средний срок периода ремиссии в контрольной группе составлял примерно3,5±0,5 мес. (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
