Диссертация (1140242), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в удаленной ткани у 3пациентов контрольной группы без вирусной нагрузки в слюнеКак указывалось ранее, у 3 пациентов контрольной группы не обнаружилосьвирусной нагрузки в слюне. Согласно результатам исследования удаленныхпапиллом, у всех этих больных обнаружился ВПЧ 6 типа.
Каждому пациентупотребовалось еще одно хирургическое вмешательство (в срок от 6 мес до 20 мес),при этом результаты вирусной нагрузки в удаленной ткани не изменились.3.2.2.2. Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в удаленной ткани у 21пациентов контрольной группы с вирусной нагрузкой в слюнеУ 9 пациентов контрольной группы изначально обнаружили ВПЧ 11 типа,причем по результатам исследования слюны у 6 –и ВПЧ 6 и ВПЧ 11 типов, у 3 –ВПЧ 11 типов. Семи больным потребовалось трижды проводить хирургическоевмешательство за 24 мес. В удаленной ткани также сохранялся ВПЧ 11 типа.Оставшимся 2 больным повторных вмешательств не потребовалось.Одиннадцать больных имели ВПЧ 6 типа в биоптате, а по результатам слюны у всех имелся ВПЧ 6 и ВПЧ 11 типов.
Трое больных были прооперированы ещедважды за 24 мес, при этом в ткани папиллом также присутствовал ВПЧ 6 типа.Пять больных прооперированы однократно, и в ткани сохранялся ВПЧ 6 типа. Уостальных трех больных рецидива заболевания не было.883.3. Результаты гистологического и цитологического исследованияпациентов в каждой группе больныхПомимоопределениягистологическоеивируснойцитологическоенагрузки,исследование,необходимот.к.проводитьизвестныслучаималигнизации опухоли.
Хотя чаще всего злокачественным новообразованиямгортани сопутствует ВПЧ 30, 31 типов [89, 92], однако может встречаться икомбинация других типов ВПЧ. Гистологическое и цитологическое исследованиев данном исследовании проводили для выявления возможной малигнизации наранних сроках развития.Следует отметить, что ни у одного пациента из двух групп не было выявленозлокачественного процесса, в том числе и в дальнейшем при динамическомнаблюдении. У всех больных удаленная ткань представляла плоскоклеточныепапиллы, у части больных (45%) –ювенильного типа, у части (15%)-с явлениямигиперкератоза и койлоцитоза.
Стоит отметить, что у одного пациента основнойгруппы с гистологическим заключением «папилломы ювенильного типа» дебютзаболевания начался в возрасте 27 лет.Заключения врачей клинической лаборатории были самые разнообразные, чтокак правило, указывает на многофакторность патологического процесса припапилломатозе.
Описывалась степень дисплазии (от умеренной до выраженной)многослойного плоского эпителия. Какой-либо связи степени гиперкератоза санамнезом, клинической картиной заболевания и типами ВПЧ инфекции намустановить не удалось.Исходя из таблицы 10, ВПЧ 6 типа у одного пациента основной группы исчезиз слюны на контрольных сроках 6 и 12 мес, а затем опять появился к концупериода наблюдения. Возможно, это связано с уменьшением продуктаамплификации ДНК ВПЧ 6 генотипа на фоне терапии до такой степени, чтоамплификатор не идентифицировал его.Также стоит отметить увеличениеколичества больных в основной группе с ВПЧ 11 типа в слюне исходно с 3 человек89до 8 (в 2,6 раза) к 6 и 12 месяцам наблюдения, а затем уменьшение до 4 человек кконцу исследования.
Мы предполагаем, что ВПЧ 11 типа хуже поддаетсявоздействию медикаментозной терапии из-за более агрессивного теченияпапилломатоза при заражении им. Также это может быть связано с тем, чтоиндуктор синтеза эндогенных интерферонов медленнее воздействует на ВПЧ 11типа.Таким образом, проведенные исследования показали, что в контрольнойгруппе через 24 месяца у 24 пациентов результаты вирусной нагрузки в слюне неизменились. В основной группе к концу срока наблюдения (2 года)-количествопациентов с ВПЧ 6+ ВПЧ 11 типов уменьшилось более чем в 2 раза, у пациента сизначально выявленным ВПЧ 6 типа показатель не изменился. Данные результатывероятно связаны с тем, что пациентов без вирусной нагрузки в слюне стало большепочти в 2 раза.
Однако увеличилось количество больных с ВПЧ 11 типа.90ГЛАВА IV. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ИОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИРЕСПИРАТОРНОМ ПАПИЛЛОМАТОЗЕ ВЗРОСЛЫХ НА ОСНОВАНИИДИНАМИКИ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ В СЛЮНЕ4.1 Эпидемиологический подсчет больных респираторным папилломатозомдетского и взрослого населения Московской областиАктуальность проблемы ПГ, вне зависимости от уровня поражения,обусловлена частым рецидивированием, бурным ростом и склонностью кмалигнизации, что приводит к повторным госпитализациям, многократнымхирургическим вмешательствам и необходимости проведения длительнойпротиворецидивной терапии.
Это в свою очередь вызывает снижение уровнякачества жизни, развитие социальной дезадаптации пациентов и требуетопределенной психологической коррекции. Также огромное значение имеетувеличение случаев временной нетрудоспособности и инвалидизации средиработоспособного населения, страдающего ПГ. Лечение и реабилитация такихбольных являются одной из важнейших медико-биологических и социальноэкономических проблем [30].ПГ может возникать как в детском, так и во взрослом возрасте: в литературе естьсведения о врожденном ПГ [6,7] и о дебюте заболевания в возрасте 84 лет [57, 58].Папилломатозом гортани дети обоих полов страдают с одинаковой частотой.Более чем у 75% больных симптомы возникают до 5-летнего возраста, а пикзаболеваемости приходится на детей первого (22,8%) и второго (23,6%) годовжизни [124, 166]. У взрослых пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет[113].91В течение многих десятилетий этой проблеме уделяется пристальноевниманиесостороныоториноларингологоввсегомира.Истиннаязаболеваемость остается неизвестной.
При исследовании частоты развития ПГв Дании (охвачено около 50% населения) было обнаружено, что частота ПГсоставляет 3,84 наблюдения на 100 000 всего населения, среди детей частотаПГ составляла 3,62 на 100 000, а среди взрослых ̶ 3,94 на 100 000 [122].Заболеваемость ПГ среди детей 0-14 лет в Дании составляет 0,7; в Японии −0,1; на Кубе − 1,2; Таиланде − 2,8 на 100 000 [117].
Распространенность ПГ вСША составляет 4,3 на 100 000 детей (2400 новых случаев в год) и 1,8 на 100000 взрослых, в Германии 3,62 на 100 000 детей и 3,94 на 100 000 взрослых[117].Актуальные эпидемиологические данные о распространенности ПГ вРоссийской Федерации отсутствуют. В тоже время данная информацияпредставляет научный интерес и имеет практическое значение в связи снаблюдающимся в последнее время ростом заболеваемости ПГ у детей и увзрослых.
Это объясняется высокой контагиозностью штаммов вирусапапилломы человека и способностью некоторых типов вирусов инициироватьпредопухолевые и злокачественные процессы в органах-мишенях.В данной работе был проведен статистический анализ заболеваемостипапилломатозом на уровне одного региона - Московской области. По даннымправительства Московской области, на сентябрь 2014 года население регионасоставляет 7133620 человек.Вначале были проанализированы архивные данные за последние 5 лет (с2009 по 2014 гг) по пациентам, поступившим в МО МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, с диагнозом Новообразование гортани. Мы выбралиименно это учреждение, т.к МОНИКИ является крупнейшей структуройздравоохранения Московской области и выполняет функции региональногомногопрофильного центра по оказанию высококвалифицированной лечебной,диагностической и консультативной помощи населению Подмосковья.
Все92пациенты, у которых первично выявилось новообразование гортани на уровнеполиклиники, направляются в КДО МО МОНИКИ, где затем им предлагаетсягоспитализация в стационар.За указанное время (2009-2014гг) в оториноларингологическое отделениеМОНИКИ поступило 499 пациентов с диагнозом Новообразование гортани, изних 199 (40% от всех пациентов с новообразованием) пациентов с диагнозомПГ (как первичный, так и рецидивирующий). Распределение по возрастубольных ПГ было следующее. Пациентов старше 18 лет было 68 человек(34,17%), из которых 38 женщин (55,9%) и 30 (44,1%) мужчин.
Возраствзрослых больных был от 18 до 71 года (средний возраст 37,4 года). Детейнаблюдалось 131 (65,82% от общего количества с респираторнымпапилломатозом) от 1 года до 18 лет (рис. 17).мужчиныженщиныдетиРис. 17. Распределение больных ПГ по возрастному и половому признакуОсновными жалобами пациентов были охриплость, кашель и затруднениедыхания при физической нагрузке (ускоренная походка), 15% больных имелитрахеостомическуютрубку(сопутствующийдиагнозхроническоеканюленосительство). 27% пациентов поступили в экстренном порядке с93явлениями острого стеноза гортани I-II степени и предъявляли жалобу наодышку в покое.У подавляющего большинства пациентов (86%) начало заболеванияотмечалось в раннем детстве, средний возраст был от 1,5 лет до 4 лет.
У 10%пациентов впервые диагноз поставлен в возрасте от 17 до 27 лет, у 4% началозаболевания приходится на возраст старше 40 лет. Не встречались больные, укоторых заболевание дебютировало в возрасте от 5 до 17 лет. (рис. 18)старше 40 летот 17 до 27 летот 1,5 до 4 лет0102030старше 40 лет4050от 17 до 27 лет60708090100от 1,5 до 4 летРис.18 Распределение пациентов по возрасту выявления дебютазаболеванияУ 14% пациентов за период заболевания было не более 5 операций поповоду ПГ, у 55% около 20 операций, у 2 пациентов более 250 операций.Приизучениивременирецидивированиябылоотмечено,чтобыстрорастущие и быстрорецидивирующие папилломы (рецидивы более 4 разв год) наблюдаются у больных, страдающих заболеванием с раннего детства.У таких пациентов рецидив одиночных папиллом наблюдался уже через 2-3мес. после удаления.
Однако быстрорецидивирующий ПГ отмечался и унескольких пациентов, у которых первое хирургическое вмешательство было94в возрасте 21-27 лет. Среди больных второй группы с медленным ростом ирецидивированием папиллом начало заболевания отмечалось во взросломвозрасте или патологический процесс характеризовался довольно спокойнымтечением в детстве.По распространенности папиллом чаще всего наблюдалось поражениеодной или двух голосовых складок (35%), голосовых складок с переходом напереднюю комиссуру (47%), разрастание на вестибулярных складках иподголосовом отделе (15%).
Также отмечался распространенный вариант, т.е.поражение голосовых, вестибулярных складок, передней комиссуры и трахеиодновременно (3%).На основании анализа полученных данных, можно утверждать, чтопапилломатоз гортани − это заболевание пациентов преимущественнотрудоспособного возраста. Так, в связи с практически всегда развивающейсяохриплостью, многим пациентам приходится менять профессию или вообщеоставаться без работы. По нашим данным корреляции между профессией изаболеванием не выявлено. Пациенты в нашем исследовании представлялисамые различные сферы- учащиеся, менеджеры, банковские служащие,сотрудники охраны, педагоги, строители, медицинские работники.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
