Диссертация (1140232), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Шуршалиной(2011) ХЭ выявляется у 72% женщин, предъявляющих жалобы на боли внизуживота, а перименструальные кровянистые выделения – у 90% пациенток. Приэтом бесплодие было у 65, 2%, а невынашивание беременности – у 47, 4%женщин.В последние годы в литературе активно обсуждается роль патологииэндометрия в бесплодии и неуспешных результатах программ ВРТ. По даннымразных авторов частота ХЭ у женщин с бесплодием составляет 12-60%, а уженщин с неудачными попытками ЭКО и ПЭ превышает 60%.
A. FernandezValdez (1982) показал, что при наличии внутриматочной патологии частотабесплодия увеличивается в 4 раза независимо от других факторов бесплодия.По данным Г. Т. Сухих (2011) показатели частоты ХЭ у больных с бесплодиембеременности выявлены у78, 1% пациенток.Несмотря на очевидность и понятность клинических проявлений ХЭдиагностика ХЭ является проблемной. Это связано с отсутствием яркихклинических проявлений, с одной стороны, и не совсем адекватнойпоследовательностью диагностических действий, с другой. На современномэтапепроблемыдиагностикиостаютсяактуальнымиитребуютсовершенствования с учетом современных достижений и возможностей.Важнейшим является детальный анализ анамнеза заболевания –перенесенные инфекции, выскабливания и их последствия, осложненныебеременности и роды.СкрининговымНаиболеечастымиметодомявляетсяпризнакамиХЭультразвуковоеявляютсяисследование.изменениеструктурыэндометрия – появление в зоне срединного М-эха участков повышеннойэхогенности различной величины и формы.
В базальном слое частовизуализируются гиперэхогенные образования, являющиеся отражениемфиброза и кальциноза. Возможно некоторое расширение полости матки до 3-404ммзасчетжидкостногосодержимого.Значительнореже,нопатогномоничным признаком является асимметрия толщины передней изадней стенки эндометрия, асимметрия толщины и истончение М-ха. [15,110].чувствительность эхографических признаков при диагностике ХЭ составляетот 40% до88%, специфичность до 90%. По данным некоторых авторов [84]использование 3D или 4D эхографии позволяет более точно оценить объемэндометрия и кровоток в мелких артериях, что имеет важное значение дляпрогноза ПЭ в программах ВРТ.В последнее время при сочетанной патологии нередко стали прибегатьк МРТ.
По данным Тернового С. К. (2012) чувствительность метода составляет94%.Значительно более информативным и объективным методом являетсягистероскопия. По мнению большинства авторов, гистероскопия позволяетустановить диагноз ХЭ в 93% случаев [84]В последние годы для диагностики ХЭ вообще и у женщин с бесплодиемиспользуется так называемая офисная гистероскопия, не требующаягоспитализации и обезболивания. Гистероскопы, с диаметром тубуса до 2 ммне требуют расширения цервикального канала и позволяют проводитьгистероскопию без использования зеркал и пулевых щипцов.
Значительноповышает точность диагностики прицельная биопсия и патоморфологическоеисследование. Особенно важно это для женщин с бесплодием, участвующих впрограммах ВРТ, т. к. выскабливание для них является категорическивредным [79].Комплексноемикробиологическоеобследованиедолжнобытьнеотъемлемой частью диагностики ХЭ. Важно учитывать, что микробнаяфлора цервикального канала не всегда соответствует флоре в эндометрии,поэтому для объективизации обсемененности эндометрия целесообразнопроводить культуральное исследование биоптата. [85]. По данным Сухих Г. Т.41и соавторов (2011) более чем в 60% случаев инфицирование эндометрияотмечено на фоне вагинальных инфекций, что позволяет предполагатьвозможность восходящей инфекции и подчеркивает значение выявлениянарушений микроценоза влагалища, как предвестников развития ХЭ.
Приэтом частота выявления инфицированного эндометрия составила 40%, амикробная флора была представлена микроаэрофильным, облигатноанаэробным и факультативно-анаэробным представительством.Окончательнымэтапомдиагностикиявляетсяморфологическоеисследование эндометрия. Традиционным в нашей стране методом полученияматериала является его выскабливание. В некоторых учреждениях чащеиспользуется прицельная биопсия. В последнее время показана высокаядиагностическаяценностьаспирационнойбиопсииспомощьюаспирационной кюретки Pipelle de Cornier [3, 7, 15, 79].
Однако, следуетзаметить, что такая биопсия имеет и недостаток с точки зрения возможностиполучения неполноценного соскоба. [8, 9]. По данным Сухих Г. Т.использование пайпель-биопсии было репрезентативно для морфологическойверификации ХЭ в 93% случаев диагностики. При этом специфичность методасоставила100%.МорфологическимикритериямиХЭявляются:воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоидных элементов,располагающихся очагово или диффузно, наличие в строме плазматическихклеток, очаговый фиброз стромы, склеротические изменения стенокспиральных артерий эндометрия.
Для исключения возможных изменений втканиэндометрия,носящийфизиологическийхарактернаканунеменструации, забор материала целесообразно производить на 7-10 деньменструального цикла.Для уточнения диагноза ХЭ осуществляется иммуногистохимическоеисследование (ИГХ). Частота определения плазматических клеток вэндометрии с помощью ИГХ в 1, 6 больше, чем при световой микроскопии.Сухих Г. Т. и соавт. (2011) подчеркивают, что определение плазматических42клеток с помощью маркера CD 138 позволяет их определить в 100% случаев,а световая микроскопия – лишь в 68%.
ИГХ с маркером CD 138 необходимовыполнять при всех сомнительных и спорных случаях. Авторы установили,что у пациенток с ХЭ имеется значительный клеточный и медиаторныйдисбаланс. При иммунофенотипировании клеток эндометрия при ХЭ показанодостоверное увеличение количества моноцитов/макрофагов (CD 14+) ибольших гранулярных лимфоцитов (СВ 56+), а также незначительноеповышение общего числа Т-лимфоцитов (CD-3+) по сравнению с нормальнымэндометрием. Кроме того, было выявлено, что число макрофагов в эндометрии(CD 68) при ХЭ в 2 раза превышало аналогичные показатели в нормальномэндометрии.
А уровни экспрессии в макрофагах важнейших регулятороввоспаления факторов роста TNF-α и TNF-β были повышены более чем в 4 раза.[49, 108,109].Важнымангиогенезаиявляетсяанализпроцессовпролиферации,склерозирования.Показаноповышениеапоптоза,митотическойактивности клеток эпителия желез и стромы эндометрия. Доказательствомявилось повышение экспрессии в клетках в 4, 4 раза маркера Ki -67 иэпидермального фактора роста EGF – в 2 раза.Для оценки функционального состояния эндометрия проводится ИГХ –реакция с антителами к стероидным рецепторам – эстрогеновым (тип α) ипрогестероновым (тип А и В).
Соотношение рецепторов E/PR (в норме 2)отражает функциональную состоятельность эндометрия.При ХЭ может наблюдаться очаговая гиперплазия базального слояэндометрия, кровоизлияния, мелкоочаговые отложения гемосидерина встроме эндометрия, Слизистая оболочка может иметь неравномернуютолщину, местами с выраженной деформацией желез и неравномерным ихраспределением. [107]43При ХЭ отмечаются значительные нарушения ангиоархитектоникитканииинтенсивныепроцессысклерозированияснакоплениеминтерстициальных коллагенов, включая периваскулярную ткань вокругспиральных артерий и в базальных слоях эндометрия. По данным Сухих Г.
Т.(2011) экспрессия проангиогенного фактора роста VEGF у женщин с ХЭ былаповышена в 9,5 раз, содержание интерстициального коллагена – в 2, 7 раза,увеличение плотности новообразованных сосудов и содержания коллагенабазальных мембран IV типа – в 5, 7 раза. Полученные данныесвидетельствовали о выраженном клеточном и медиаторном дисбалансе вэндометрии на фоне воспаления, что приводит к нарушению рецептивности ипричиной нарушения имплантации и плацентации.Таким образом, методы диагностики ГЭ и ХЭ многочисленны, весьматрудоемки,длительнывисполненииинеотражаютклинико-морфологической картины в реальном масштабе времени.
Поэтому разработкаметодов экспресс-диагностики «по месту» является крайне актуальной.Лечение хронического эндометрита представляет известные трудности.Этообусловленорядомфакторов.Во-первых,заболеваниеноситперсистирующий характер при отсутствии специфических клиническихпроявлений. Во-вторых, в конечном итоге результатов всегда являетсяморфологическое повреждение ткани с функциональными расстройствамиразличной степени тяжести.
Сложным является определение микробногофактора и верификация вирусного повреждения слизистой оболочки.Существуют несколько точек зрения на принцип лечения ХЭ. Одниавторы не придают значимости микробному фактору и основой лечениясчитаютфизиотерапию.Другиеприменениеантибиотиковсчитаютосновополагающим. Ряд авторов занимают срединную позицию и считают,что антибактериальная терапия при ХЭ должна быть этиотропной иосновываться строго на результатах микробиологического исследования.44Большинство авторов считают, что лечение ХЭ должно бытькомплексным и направленным на восстановление структуры и функцииэндометрия.Этоантибактериальнаятерапия,физическиефакторы,метаболическая терапия, гормонотерапия, гинекологический массаж и др.Критериями эффективности лечения являются купирование клиническихпроявлений, восстановление эхо-графической картины, элиминация изполости матки патогенной микробной флоры, восстановление в эндометрииуровней иммунокомпетентных клеток, восстановление кровоснабжения имикроциркуляции,снижениеинтенсивностисклерозированияивосстановление фертильности.
[108].Несмотря на многообразие лечебных факторов, применяющихся внастоящее время, эффективность терапии ХЭ остается крайне низкой.Частота наступления беременности у женщин с ХЭ не превышает 40%,в том числе в программах ЭКО 25-30%, а донашивания беременности 35%[108,111]. Поэтому поиск новых методов лечения ХЭ является крайнеактуальным.1. 5 Лазерная конверсионная диагностика и фото-ингибирующаятерапияДоклиническая диагностика гиперпластических процессов эндометрияи углубленная диагностика хронического эндометрита у женщин сбесплодием является до сих пор актуальной проблемой. Многочисленныесовременные технологии – КТ, МРТ – дают широкие представления опатологическом процессе, однако не всегда отражают патогенетические ипатофизиологическиемеханизмыразвитияиегосостояниекакнепосредственно в момент исследования, так и в динамике процессареабилитации (диагностика по месту-требование ВОЗ) [Меньшиков и др.]В условиях научно-технической революции, преобразующей все45области техники и естествознания, развитие технической оснащенностиздравоохранения и технической базы медицинской науки и практики тесносвязано с эффективным и своевременным использованием современныхдостижений физики, которая все глубже проникает в биологию и медицину,обогащает их принципиально новыми методами и средствами исследований,обработки диагностической информации и эффективного воздействия наотдельные физиологические системы и на весь организм в целом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
