Диссертация (1140232), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Н. М. Побединский и соавт. (2000) отметилизначительные колебания концентрации ER и PR в гиперплазированномэндометрии и предложили ориентироваться на показатель соотношенияконцентрации рецепторов, который влияет на морфологическое отражениедействия половых гормонов.Соотношения ER/PR играют важную роль в создании нормальныхусловий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Очевидно, чтонарушение рецепторного аппарата и рецептивности эндометрия не толькообеспечивают развитие ГЭ, но и препятствуют наступлению беременности.[108, 138, 213].В механизмах, обеспечивающих подготовку эндометрия к имплантации(пролиферацию и секрецию), равно как и в развитии ГЭ участвуют факторыроста и их рецепторы (EGF, VEGF).
Помимо пролиферативного действия наэпителий EGF и его рецептор, как и VEGF, играют важную роль в контролеангиогенеза.Ониэкспрессируютсяпреимущественнопериваскулярно,определяя развитие субэпителиального капиллярного сплетения в раннююлютеиновую фазу.Важнымрегуляторомразвитияклеточногоциклаявляетсятрансформирующий фактор роста β (ТФР-β), который может индуцироватьвыраженный рост-ингибирующий эффект в одних клетках и стимулироватьпролиферацию в других. ТФР-β индуцирует апоптоз клеток стромыэндометрия.ПомиморегуляцииклеточногоциклаТФР-βможетопосредованно, через периваскулярные клетки, стимулировать ангиогенез вэндометрии.
[53,182].Факторами, индуцирующими апоптоз, являются облучение, гипоксия,вирусная инфекция, удаление ростовых факторов. [59,188].34Инициированный гипоксией апоптоз редуцирован в клетках сфункционально неактивным Р53, а, следовательно, гипоксия является факторомотбора клеток, лишенных Р53 [183].
Одновременно гипоксия стимулируетнеоангиогенез с последующей реоксигенацией ишемизированных тканей[53,188, 206].Таким образом следует подчеркнуть, что гипоксия играет важную рольв механизмах регуляции структурно-функциональных взаимоотношений вэндометрии на разных уровнях организации – от молекулярных до тканевых иорганных.Помимофакторовпролиферации,неоангиогенезаиапоптоза,важнейшее значение для изменения гистоархитектоники ткани, характернойдля гиперпластических и неопластических процессов, имеют факторыадгезии, инвазии и деструкции/ ремоделирования межклеточного матрикса[119, 204].Экстрацеллюлярныйматриксвлияетнапролиферацию,дифференцировку, адгезию клеток, играет ключевую роль в регенерации,опухолевой инвазии и хоминге метастатических клеток.
[77].Значительное влияние на функцию межклеточного матрикса оказываютматриксные металлопротеиназы (MMPs), их активаторы и ингибиторы(TIMPs). Установлены более 25 типов ММР, обладающих специфичностью вотношении субстратов. Источником ММР являются многие клетки, в томчисле опухолевые [185].Таким образом, анализ исследованной литературы показал, чтогиперплазия эндометрия – сложный морфофункциональный процесс, вреализации которого принимают участи многочисленные молекулярнобиологические, генетические, биохимические, иммунные и другие факторы, атакже различные биологические структуры – субклеточные, клеточные,35тканевые и органные.
Расстройство физиологической системной и локальнойрегуляции приводит к нарушению функционального равновесия в системе ипреобладанию процессов пролиферации над апоптозом. Выраженноеусиление деления клеток сопровождается усиленным неоангиогенезом впатологическомсубстратесизмененнойрецепциейэстрогеновипрогестерона.Накоплены достаточные научные данные о содержании различныхбимолекулярных маркеров, ответственных за пролиферацию, апоптоз,неоангиогенез, контактное торможение, ремоделирование межклеточногоматриксапридоброкачественных,пограничныхизлокачественныхпатологических состояния матки в нормальных, фенотипически измененныхклетках и сыворотке крови.Нарушениемногочисленныхмеханизмовнормальногофункционирования эндометрия, способствующие возникновению и развитиюгиперплазии эндометрия неизменно приводят к отсутствию условий дляимплантации бластоцисты и наступлению беременности.1.
4 Клиническая картина, современные методы диагностики и лечениягиперплазии эндометрия и хронического эндометритаВедущим в клиническом проявлении гиперплазии эндометрия являютсяаномальныематочныекровотечения,которыенередкоприводяткжелезодефицитной анемии [47,85, 144, 166]. Однако у многих женщин ГЭобнаруживается случайно при УЗ исследовании либо при профилактическомисследовании,либоцеленаправленномобследовании,например,приподготовке к ЭКО и ПЭ. Других проявлений ГЭ по данным литературы мы необнаружили.Ведущая роль в диагностике и верификации диагноза ГЭ принадлежитморфологическим методам исследованиям.
«Золотым стандартом» алгоритма36обследованияявляетсягистероскопия,раздельноедиагностическоевыскабливание и патоморфологическое исследование.Вкачествеультразвуковыепервичнойметодыдиагностикиширокоприменяются–ультрасонография,цветовоедоплеровскоекартирование. [4, 40,65,98,120, 164].По данным разных авторов диагностическая ценность УЗИ поотношению к ГЭ составляет около 75%. По мнению В.
М. Пашкова (2004)информативность трансвагинальной эхографии достигает 95% [63, 65,120].Гистероскопияявляетсяобъективнымметодомисследования,позволяющим визуально оценить локализацию, распространенность, видгиперплазии эндометрия. Однако этого недостаточно для определения вдальнейшем тактики лечения – выбора характера, метода, продолжительностилечения. Ложноположительные результаты в репродуктивном возрастевстречаются у 42% пациенток [65, 110, 130].
Для окончательного диагнозанеобходима патоморфологическая оценка тканей. Как правило, для полученияобразцов ткани используется выскабливание эндометрия и эндоцервикса,носящееодновременнолечебныйхарактер-удалениепатологическиизмененного эндометрия. Однако у женщин, готовящихся к ВРТ, этаманипуляция может активировать уже имеющийся, как правило, хроническийэндометрит и способствовать «неудачному» ПЭ. [107,108].
С другой стороны,при выполнении прицельной биопсии в биоптат может не попастьпатологически измененный фрагмент эндометрия в силу чрезвычайно малыхразмеров образца [98,213]Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимостидополнительного использования молекулярных методов исследования сцельюверификациииндивидуальногоподходаморфологическогоклечению,диагноза,прогнозированийопределениятеченияи37прогрессированиязаболевания.Всовременноймедицинеэто-персонифицированный подход. [98,164]Некоторые авторы считают целесообразным определять рецепторы кстероидным гормонам PR и E2 c целью выбора варианта гормональнойтерапии.
[68, 128, 130]Современный подход к лечению ГЭ основан на комплексе мероприятий,включающихудалениепатологическиизмененногоэндометрия,гормональной терапии и коррекции метаболических нарушений. [71, 87, 92,95, 98,118]. Целью гормональной терапии является временная стимуляцияжелезистой регрессии в эндометрии. В последствие – восстановлениеовуляторного менструального цикла. [29, 126, 130].Некоторыеавторысчитают,чтоморфологическимкритериемэффективности гормонального лечения является достижение атрофииэндометрия. [91, 115]. Однако для женщин, желающих иметь ребенка иготовящихся к ЭКО, этот вариант не приемлем. Для лечения ГЭ применяютсянесколько групп препаратов. Это прогестагены (Визанна), стероидные антиандрогены(Диане-35),Анти-гонадотропины(Даназол)ианалогигонадотопин-релизинг гормона [95, 130].Выбор варианта лечения определяется, типа и режима терапии(циклический, непрерывный) определяется возрастом, морфологическойформойженщины,клиническимпроявлением,характеромтечения(рецидивирующий), наличием сопутствующих гинекологических заболеваний(миомаматки,эндометриоз).[130].Врепродуктивномвозрастепредпочтительным является циклический режим.
[98]Некоторыеавторысчитаютнеобходимымпроведениепротивовоспалительной, противовирусной, иммунной терапии в комплексном38лечении ГЭ в связи с высокой частотой воспалительных заболеваний ванамнезе или сопутствующим ХЭ.Продолжительность гормональной терапии обычно составляет 3-9месяцев, после чего рекомендуется РДВ.
[131, 209]. Однако для женщин,вступающих в программу ЭКО, это носит отрицательный характер.При неэффективности гормональной терапии следующим этапомлеченияявляетсяхирургический–аблацияэндометрия(электрохирургическая, лазерная) или гистерэктомия. Совершенно очевидно,что для женщин, планирующих беременность, эта методика неприемлема. [26]Вместе с тем, большинство авторов считают, что при наличиипротивопоказаний к гормональной терапии, рецидивирующем характеретечения особенно атипической ГЭ целесообразно прибегать к радикальномухирургическому лечению [93,98 111,178].Некоторые исследователи свидетельствуют, что в основе атипическойгиперплазии эндометрия лежат генетические механизмы повреждениярегуляциипролиферации,апоптоза,неоангиогенеза.Этиизменениянеобратимы, поэтому при атипической ГЭ обязательно надо прибегать кгистерэктомии.
Другие считают эту точку зрения ошибочной. [71], Так илииначе, подобная тактика не может быть использована у женщин, желающихреализоватьрепродуктивнуюфункцию.[26]Клиническая картина ХЭ отражает глубину структурно-функциональныхизменений в тканях и зависит от этиологического фактора, степенитравматическогоповреждения,сопутствующейпатологииматки,проведенного ранее лечения и его успеха.
[26]Преобладающими (у 90% пациенток) симптомами являются аномальныематочные кровотечения разной интенсивности циклического и ациклическогохарактера, «мажущие» перименструальные кровянистые выделения, нередко39– болевой синдром, дисменорея и диспареуния. По данным А. В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
