Диссертация (1140232), страница 5
Текст из файла (страница 5)
(угнетение α и γ)[71].Такое состояние неизбежно приводит к ослаблению цепи реакций,активируемыхинтерфероном(противовирусных,антипролифератиных,антибактериальных, иммуномодулирующих) Из всех названных эффектовприменительно к ГЭ наиболее важен антипролиферативный, которыйреализуется прежде всего в регенерирующих тканях. Таковыми, по даннымнекоторых авторов, являются нормальный эндометрий в I фазе цикла игиперплазированный эндометрий [113].При хроническом эндометрите повышена не только пролиферацияклеток, но и апоптоз, при этом баланс между этими процессами поддерживаеттканевой гомеостаз, сдерживая баланс между ними. В механизмах апоптоза28большую роль играют TNF-α и TGF-β, продуцируемые макрофагами. Принарушении баланса между сдерживающими друг друга процессами,развиваются процессы гиперплазии или атрофии. [107, 108].Таким образом, хронический эндометрит более часто в конечном итогеможет и приводит к возникновению гиперплазии эндометрия за счет сниженияактивности антипролиферативного механизма.Усиленный при ХЭ процесс неоангиогенеза и апоптоза по даннымСухих Г.
Т. (2011) не приводит к тромбозам, что по-видимому, связано слокальным действием гепарин-связывающих факторов и экспрессией CD 138,являющимся рецептором для гепарин-связывающих факторов роста.Нарушениелокальногоиммунитета,выявляемыеприГЭ,свидетельствуют о наличие воспалительного процесса в эндометрии, т. к.имеют схожие признаки с хроническим эндометритом. [103,113, 139].Многие авторы поддерживают определенную роль вирусной инфекции(ВПГ, ВПЧ), которая приводит к выраженной стимуляции пролиферативнойактивности клеток эндометрия.
[92,103, 113].Клиническим подтверждением является увеличение соотношенияPR/ERивосстановлениепролиферация/апоптозпринормальногосоотношенияпроцессовприменениииммунныхпрепаратов(интерферонов, амиксина и др.). При этом, несмотря на клиническуюремиссию патологического процесса, зачастую выявляется активацияхронического воспаления, что проявляется повышением в крови иперитонеальной жидкости α-ФНО, γ-интерферона, продуктов перекисногоокисления липидов (ПОЛ) и снижением ИЛ-4 [113]. Подобные изменения виммунном статусе крови при хроническом воспалительном процессе любойлокализации. [181].29Таким образом, в развитии ГЭ играет важную роль совокупностьфакторов – хроническое воспаление, измененная рецепция и метаболизм,нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона.
Общим фоном,способствующимГЭявляетсяожирениеиинсулинорезистентность,влияющие на содержание противовоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-1вплазмекрови.ФНОявляетсямедиаторомспецифическогоинеспецифического ответа организма на патологические агенты и осуществляетважнуюсвязьмеждувоспалительнымиииммуннымиреакциями.Метаболический синдром имеет прямое отношение к системной хроническойвоспалительной реакции организма [43,84, 152, 168].1. 3 Классификация, морфология и молекулярно-биологическиеособенности гиперплазии эндометрияСогласно определению ВОЗ (1994), ГЭ представляет собой спектрморфологическихизмененийвэндометрии,варьирующихотдоброкачественных, гормонально обусловленных, до предраковых состояний,в основе которых лежит моноклональная пролиферация генетическиизмененных клеток желез, и подразделяется на 4 морфологических варианта:простую ГЭ без и атипией и комплексную без и с атипией.
[13, 32, 111, 163,177]Большинство патоморфологов рассматривает различные варианты ГЭкак морфологически гетерогенную группу прогрессивно нарастающихизменений гисто- и цитоархитектоники слизистой оболочки матки, т. е.подразумевают этапность течения гиперпластического процесса в эндометриис возможным последующим озлакочествлением. [87, 98,150]. Результатомэтапныхморфологическихизмененийэндометрияспоявлениеминарастанием клеточной атипии является развитие дифференцированнойаденокарциномы эндометрия (АКЭ) –гормонально зависимого рака [134].30Основным дифференциально-диагностическим признаком различныхгистологических вариантов ГЭ, согласно классификации ВОЗ, являетсяналичие или отсутствие клеточной атипии: полиморфизма клеток и ядер,увеличениеядерно-цитоплазматическогосоотношения,увеличенияколичества ДНК, гиперхроматоз ядер, появление неправильных митозов.[116].Многие авторы отмечают прогрессирующие изменения соотношенияэпителиального и стромального компонентов от 1:2 в нормальном эндометриидо 4:1 в высокодифференцированной АКЭ.
[169]По данным некоторых авторов строма участвует в регуляции процессовпролиферации, дифференцировки и функционирования эпителия черезпродукты специфической секреции: факторы роста, коллаген, эластин,протеогликаны, гликопротеины и др. Строма может оказывать влияние нафункцию паренхиматозного компонента через определение характера илокализации кровеносных сосудов, обеспечивающих доставку эндокринныхсигналов, клеток гематогенного происхождения. [86, 119, 184].Отечественный ученый Н. И.
Кондриков (1991) так характеризовалпростую, и комплексную ГЭ без и с атипией.Простая ГЭ отличается избыточной сбалансированной пролиферациейэпителиального и стромального компонентов в ответ на эстрогеннуюстимуляцию. Признаки клеточной атипии отсутствуют [98, 116].КомплекснаяГЭхарактеризуетсяпризнакаминарушениягистоархитектоники, выражающиеся в увеличении доли эпителиальногокомпонента, появлении ветвления желез [98, 116, 208].ГЭ с атипией проявляет признаки клеточной атипии эпителия, при этомеё простой вариант встречается крайне редко. [98, 116, 213].31КомплекснаяувеличениемГЭсатипиейхарактеризуетсяэпителиально-стромальногопрогрессирующимсоотношенияипризнаковклеточной атипии, которая в большинстве случаев носит очаговый характер.[98].Данныепоследнихлетсвидетельствуютопрогрессирующихгенетических, биохимических, антигенных и функциональных изменениях вгиперплазированном эндометрии по мере ухудшения морфологическойкартины. [98,127,107].Такимобразом,выделениепростойисложнойгиперплазииосновывается на степени изменения архитектоники тканей: изменениясоотношения эпителиального и стромального компонентов, а истиннымпредраком эндометрия, согласно классификации ВОЗ (1994), следует считатьГЭ с атипией.
Однако ряд отечественных и зарубежных исследователейотносят к факторам риска АКЭ все возможные варианты ГЭ, а также атрофиюэндометрия [301]. При этом риск малигнизации варьирует от 1% при простойГЭ без атипии до 29% при комплексной гиперплазии эндометрия с атипией.[61].Развитию ГЭ по данным многих исследований способствуют изменениерецептивности и микроциркуляции в эндометрии. Так, для простой ГЭ безатипии характерна гипертрофия эпителиальных клеток и усиленныйнеоангиогенез (повышенная экспрессия EGF, EGFR, при экспрессии VEGFменее 1 балла) и измененный рецепторный профиль ткани с преобладаниемэкспрессии PR над ER в эпителиальных и стромальных клетках по сравнениюс нормальным эндометрием фазы пролиферации.
[59,98].КомплекснаяГЭхарактеризуетсявысокимочаговымуровнемпролиферации и апоптоза в условиях абсолютного преобладания первой посравнению с нормального эндометрия I фазы менструального цикла;прогрессирующим нарастанием эпителиально-стромального соотношения,32которое происходит как за счет гиперплазии эпителия, так и за счет снижениястромообразования на фоне увеличения соотношения ER/PR в клетках желези его снижения в клетках стромы. Уменьшение доли стромы (содержащейсосуды) в условиях интенсивной пролиферации при комплексной ГЭприводит к развитию гипоксии (ишемии) эндометрия, стимулирующейвключению качественно новых механизмов неоангиогенеза с эндометрии(появление и нарастание экспрессии VEGF от КГБА к АКЭ).
[83 98 189 190].Развитиегипоксии/ишемиивусловияхинтенсивнойпролиферацииподтверждается исследованиями В.А. Бурлева, который выявил повышениеэкспрессии гипоксия-индуцибельного фактора по мере нарастания тканей иклеточной атипии. [149].Благодаря развитию бимолекулярных технологий из морфологическойгруппы гиперплазий эндометрия была выделена отдельная нозологическаяединица –эндометриальная интраэпителиальная неоплазия (EIN) –сочетаниемолекулярно-генетических и морфологических изменений клеток эндометрияс высоким риском малигнизации. EIN является результатом моноклональнойпролиферации генетически измененных клеток эндометрия.Морфологически для EIN характерен очаг с величиной фокуса не менее1 мм в диаметре. В пределах зоны EIN строма составляет менее 45% от общейплощади измененной ткани.
[207].ВторымморфологическимпризнакомEINявляетсяатипиянеопластических желез. Диагноз EIN ставится только при наличии обоихпризнаков – уменьшении стромы менее чем на 45% и атипии эпителия [207].Большинство исследователей рассматривают возникновение ГЭ какрезультат усиленной пролиферации эпителиальных клеток. Ранее главнойпричиной этому считали дисбаланс половых стероидов как в плазме крови, таки в эндометрии, выражающийся в относительной или абсолютнойгиперэстрогении и гипопрогестеронемии. [14,101, 159, 171].33Молекулярным субстратом чувствительности к гормону служатспецифические рецепторы, которые могут находиться в активном инеактивном состоянии [9, 60].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
