Диссертация (1140232), страница 4
Текст из файла (страница 4)
[49,51,53,190]. В этих условияхактивизируется дифференцировка эндотелиоцитов и рост кровеносныхкапилляров.21Ангиогенез-генерация новых кровеносных сосудов из предшествующихвключаетлокальнуюпролиферациюэндотелиоцитов,образованиевыпячиваний, новых петель капилляров, формирование из них сети илиувеличениечисла,удлинениекапиллярныхсегментов.Ангиогенезосуществляется во взаимодействии с другими, соседними клетками,окруженные матриксом и включает в себя вазодилятацию и увеличениесосудистойпроницаемостиновообразованныхсосудов,активациюферментов-протеаз, увеличение пролиферации эндотелиальных клеток и ихмиграцию, соединение новых эндотелиоцитов в виде трубочек с просветами,появление перицитов вокруг капилляров. [Charnock-Jones D.
S., Kaufmann etal., 2004].Таким образом, васкуло- ангиогенез в экстра эмбриональных структурахстимулируются факторами роста, обладающими тропизмом к эндотелиальнымклеткам, являющимися кислород-восприимчивыми и действующими вусловияхместнойстимулирующимигипоксииаутохомноепутемкооперацииобразованиеиVEGFAпервичныхAng-1,капилляровикапиллярных петель или почек в зоне развивающихся органов.
[51]В регуляции локального гемостаза участвуют тканевой фактор (TF)ингибитор тканевого активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), CD-40лиганд- аналог фактора некроза опухоли. Этот белок стимулирует такжеэкспрессию хемокинов, интерлейкинов, противовоспалительных адгезивныхмолекул, Р- и Е- селектинов. [4,108,113,176]Основой для несоблюдения условий для имплантации являютсясосудистые нарушения, которые связаны как с локальным и системнымвоспалением, так и с гиперкоагуляцией, избытком образования тромбина,подавлениемпродукцииантикоагулянтныхбелковиингибиторовпрокоагулянтных протеаз, подавлением системы фибринолиза [37,107]22Формирование микро- тромбозов в тканях эндометрия приводит к различнойстепени гипоксии тканей.Перечисленные выше механизмы прегравидарной трансформацииэндометрия наглядно демонстрируют всю её многогранность и сложность.Очевидно, что в случае не наступления беременности естественным путем приотсутствиипрочихпричинилипослепроведенияпрограммыэкстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ)определить причину несостоятельности эндометрия довольно сложно.
Какправило, определение факторов роста, цитокинов, специфических белковявляются предметом научных исследований и не распространены в широкойпрактике. Поэтому большинство клиницистов в повседневной практикеоцениваютморфологическоесостояниеэндометрияподаннымгистологического исследования эндометрия, а функциональное - по даннымдинамического ультразвукового исследования и допплерометрии.Морфологическоеисследованиеэндометрия,какправило,являетсяосновополагающим в постановке диагноза.
Главная проблема заключается втом, что для исследования необходим материал, который получается врезультате биопсии или выскабливания стенок полости матки. Этимероприятия являются инвазивными и влекут за собой отрицательныепоследствия - травматическое повреждение и разрушение рецепторногоаппарата и сосудистого русла, активация воспаления и др. Как правило,кюретаж выполняется в условиях стационара с внутривенной анестезией.Биопсию эндометрия целесообразно произвести под гистероскопическимнаблюдением. В амбулаторных условиях это возможно при «офисной»гистероскопии. Однако биоптат может быть поверхностным и содержатьтолько эпителиальный компонент.Менее «агрессивным» является биопсия эндометрия с помощьюаспирационной кюретки Pipelle de Cornier. Однако такой забор материала23выполняется «вслепую» и может не отражать реальную морфологическуюкартину.Впоследнеевремявсечащесталиприбегатькиммуно-гистохимическому исследованию с целью верификации хроническогоэндометрита и определения состояния рецепторов к половым стероидам.Метод является важным дополнением к морфологической характеристикеэндометрия и помогает более полно интерпретировать клиническую картину.Однако субстратом для исследования также является ткань эндометрия,полученная в результате традиционного выскабливания.Учитывая роль системы гемостаза в генезе нарушений имплантации, всечаще стали выполнять диагностику наследственной и приобретенноймультигенной формы тромбофилии, определение локального гемостаза ивнутрисосудистых факторов свертывания крови.Рутиннымобследованиемявляетсядиагностикаинфекционныхфакторов – ПЦР и микробиологическое исследование.Таким образом, подготовка эндометрия к имплантации представляетсобой сложный многофакторный процесс локальных клеточных, сосудистыхи эндотелиальных взаимодействий, результатом которых является изменениелокальногокровотокаиактивацияиммунныхреакций.Различныепатологические состояния и, прежде всего воспаление сопровождаютсянарушением кровотока, пролиферации клеток и метаболизма, активациеймногочисленных иммунных реакций, что неизбежно приводит к нарушениюимплантации.Возможность не инвазивной диагностики состояния эндометрия в нормеи при патологии открывает широкие перспективы как в репродуктивноймедицине, так и в акушерстве и гинекологии в целом.241.
2 Этиология и современный взгляд на вопросы патогенезахронического эндометрита и гиперплазии эндометрияХронический эндометрит (ХЭ) занимает одно из центральных мест вструктуре воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин [46, 47,52, 64]. C современных позиций ХЭ представляет собой клиникоморфологическийсиндром,характеризующийсякомплексомморфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза,приводящих к нарушению циклической биотрансформации и рецептивностислизистой оболочки матки. [7]. Как правило, он характеризуется вялотекущим,малосимптомным течением. При длительном течении приводит к аномальнымматочным кровотечениям различного характера, потенцирует развитиегиперплазииэндометрияприводиткбесплодиюиневынашиваниюбеременности, может осложнять течение беременности и родов [79,81,111,178180].По данным разных авторов, частота ХЭ составляет от 2. 3% до 19. 2% отобщего числа проводимых биопсий эндометрия [164 24 170 173], при этомнаиболее часто (более чем в 70% случаев) ХЭ выявляется у женщин сбесплодием и привычным невынашиванием беременности [18,106,111,144181].Важнейшими факторами, способствующими развитию ХЭ являютсяискусственные аборты, диагностические выскабливания, выскабливаниястенок полости матки при замершей беременности, выскабливания матки враннем послеродовом периоде, а также длительное пребывание в полостиматки ВМК [134 156 209].Среди факторов, способствующих развитию ХЭ, можно отнестиинфекционно-воспалительные заболевания любой локализации, включаядетские инфекции, частые ангины, колит, острый аппендицит и др.
[47, 62, 161,119].25Хроническийэндометритморфологическипроявляетсяформированием в ткани эндометрия воспалительных инфильтратов изплазмоцитов(CD138)моноцитов,макрофагов(CD14,CD68)полиморфноядерных лейкоцитов (CD 56) и сопровождается повышениемэкспрессии ФНО-α, TGF-β, VEGF, EGF, Ki-67, аро-протеина, коллагена,гипер- или гипоэкспрессией ER и PR [82,108, 103, 139]Хроническая микробная инвазия и длительно текущее воспалениевызывает в эндометрии резкий клеточный дисбаланс: увеличение содержаниякиллерных клеток (CD 56+, CD 16+), снижение Т-супрессоров, изменениесоотношения между провоспалительными (IL-1, IL-6, IFN-γ) и регуляторными(IL-4, IL-10) цитокинами, повышение HLA-DR+, стимулирует черезпродукцию TGF-β макрофагами и фибробластами бессосудистый склероз втканях с образованием коллагена III и IV типов. С другой стороны, за счетповышения экспрессии циклооксигеназы II типа (СОХ II) стимулирует синтезпростагландина Е2 (PGE2), VEGF и, как результат, неоангиогенез.
Существуютданные о том, что PGE2 ингибирует рост и миграцию фибробластов [143]Внормесинхронизацияфункциифибробластовиэндотелияосуществляется прямым взаимодействием между ними. Фибробластысекретируютфибронектин,коллагены,необходимыедлярегуляциинеоангиогенеза. В исследованиях показано, что для роста эндотелия вкультуре ткани необходима коллагеновая подложка, а культивированиеэндотелиальных клеток в трехмерном коллагеновом геле приводит кобразованию анастамозирующих капиллярных трубок с просветом [181]Эндотелиальныеклетки,всвоюочередь,оказываютвлияниенапролиферацию и миграцию фибробластов через образование ИЛ-1, FGF,PDGF и др. [162 188].Воспалительныйангиоархитектоникипроцессткани,чтоприХЭприводитиндуцируеткактивацииизменениепроцессов26склерозирования, которые стимулируют пролиферацию клеток, ангиогенез иновый выброс цитокинов.
Интенсивность склеротических изменений прямопропорционально определяется степенью травмирования эндометрия.Нарушение ангиоархитектоники при ХЭ выражаются в склерозированиистенок сосудов и образовании периваскулярного склероза, что приводит кишемии эндометрия, усилении неоангиогенеза с формированием сосудовкапиллярного и синусоидного типа.Вусловияхвоспаленияциклическаярегенерацияэндометрияприобретает патологический характер и не обеспечивает основную функцию– создание условий для адгезии, имплантации и дальнейшего развитиябластоцисты.
[125, 139,181].Хроническоевоспалениевэндометриисприсущимиемупатогенетическими механизмами развития и течения характеризуетсянарушением его рецептивности, которое приводит к нарушению егоциклического развития и препятствует имплантации бластоцисты. Г. Т. Сухих(2011) определяет рецептивность эндометрия как комплекс структурнофункциональных характеристик эндометрия с четкими временными ипространственными константами, определяющий способность эндометрия кимплантации.повреждениеРезкоенарушениеэкстрацеллюлярногомежклеточныхматрикса,взаимодействий,преобладаниенезрелогоколлагена III типа, усиление апоптоза клеток в поверхностных слояхэндометрия, склероз стромы вокруг сосудов, нарушение ангиоархитектоникиткани,дисфункциястероидныхрецепторов,высокиеуровнипровоспалительных цитокинов, ишемия ткани, развивающиеся при ХЭ – всеэто приводит к снижению рецептивности эндометрия при которойимплантация и плацентация невозможны.Длительное течение ХЭ способствует развитию ГЭ.27В пользу значительной роли ХЭ в развитии ГЭ свидетельствуютподавляющее большинство отечественных и зарубежных исследователей[11,57, 111, 113, 135].Основанием для подобного мнения являются клинико-анамнестическиехарактеристики-высокаядоляперенесенныхполовыхинфекций,многократные внутриматочные вмешательства, главным из которых являетсявыскабливание эндометрия.
Важнейшим критерием является выскабливание враннем послеродовом периоде и при неразвивающейся беременности, а такжепрямое определение микроорганизмов в эндометрии (до 60% больных с ГЭ иХЭявляютсяносителямимикстинфекциибактериально-вирусногопроисхождения). При этом у женщин с ГЭ в эндометрии преимущественно вбазальных отделах обнаруживаются признаки хронического воспаления.[44,147,164].Многие исследователи отмечают изменения в иммунном статусе прихроническом воспалении в матке на локальном и системном уровне –изменениепоказателейгуморальногоиклеточногоиммунитетасформированием вторичного иммунодефицитного состояния.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
