Диссертация (1140232), страница 15
Текст из файла (страница 15)
При этом у 12 (57, 1%) пациенток имело место снижениеэкспрессии как ERα, так и PR рецепторов, а у 9 (42, 9%) женщин только PR.Установлено, что средний уровень экспрессии ER-α в эпителии желез уженщин с ПГЭ на фоне хронического эндометрита составил 6, 0±0, 7 баллаAllred Score и был ниже, чем в контрольной группе, средний уровень PR вэпителии желез составил 5, 1±0, 9 балла Allred Score (p <0, 05). У женщин сосложной гиперплазией эндометрия (СГЭ) на фоне хронического эндометритауровень экспрессии ERα в эпителии желез составил 7, 3±0, 8 балла, а уровеньPR - 6, 7±1, 8 балла Allred Score, что также отличалось от показателей группысравнения. Кроме того, отмечено, что у 18 из 21 (85, 71%) женщин имело местонеравномерное распределение ER-α и/ или PR.
Определялись зоны с резкимобеднением рецепторного аппарата ER-α как при ПГЭ, так и при СГЭ на фонеХЭ. Количество пиноподий было 25-30%.Таким образом, ведущим в нарушении рецептивности эндометрия уженщин с гиперплазией эндометрия на фоне хронического эндометрита было105преимущественноеснижениекоэффициентарецептивностизасчетповышения экспрессии рецепторов к ER при снижении экспрессии PgR и LIFна 40-50% и превышении клона CD56 –позитивных лимфоцитов в 1, 5 раза.Основным методом экспресс-диагностики и мониторинга динамики иэффективности лечения была лазерная флюоресцентная спектроскопия.После клинико-лабораторного обследования пациенткам с гиперплазиейэндометрия и хроническим эндометритом проводили объемную фотоактивную терапию по разработанной методике.
Для усиления ФАТ – эффектадополнительно проводили внутриматочное лазерное облучение эндометрия вдозе 2 Дж.Результаты флюоресцентной диагностики пациенток с хроническимэндометритом и гиперплазией эндометрия (ХЭ и ГЭ) - особенности иинформативность.Флюоресценциянормальногоэндометрия(пролиферативнаяактивность) составила 6-8х107-108 отн.
ед. (ОЕ). Причем в первую фазу цикла5-6х10 в 5-6 степени в отн. ед. (10-15 день цикла) и 6-8х107-108 отн. ед. на 2025 день цикла (в среднем). Индекс аэробности у женщин в норме составил всреднем 1. 2-1. 7 отн. ед. У женщин с хроническим эндометритом до леченияфлюоресценция эндометрия составила 5-8х105-6 отн. ед., а показателиаэробности 0, 7 - 1, 08 (0, 92±0, 04) ОЕ, после - 1. 1-1. 7 (1, 50±0, 18) ОЕ, чтопрактически соответствовало норме. При этом надо отметить, что если в нормеу женщин показатели аэробности в интактной области (кожа внутреннейповерхности бедра) практически во всех случаях не превышали таковыепоказателей при внутриматочном измерении (последние практически всегдабыли на 5-10% выше-положительная конверсия), то при хроническомэндометрите наблюдалась обратная картина (отрицательная конверсия).Структурированностьтканейэндометриявнорме(метаболическая-аэробность и морфометрическая - уровень пролиферативной активностиэндометрия во все трех исследуемых зонах эндометрия) была хорошовыражена в норме и не соответствовала таковой у пациенток с ХЭ и ГЭ.106Интенсивность пролиферативной активности эндометрия по показателяминтенсивности флюоресценции была снижена у пациентов с ХЭ и ГЭ исоставляла 2-7х106 ОЕ, что соответствовало 5-6 дню менструальногоцикла(при исследовании на 22-24 день) цикла, за исключением участков сгиперпластическим процессом, где она составляла до 8-9х1010 отн.
ед.Микроциркуляция поверхностных слоев эндометрия(по показателям обратноотраженного зондирующего лазерного излучения) была снижена на 30-50% (1,04±0, 03) и нормализовалась на фоне лечения так же, как и пролиферативнаяактивность(ОЕ)иструктурированностьтканей(метаболическаяиморфометрическая)во всех точках полости матки. В этом случае исследуемыеамплитудно-спектральныепоказателибылипрактическиравны(метаболическая и морфометрическая структурированность).Полученные при ЛКД данные (флюоресцентная составляющая)показали, что проявления ГЭ эндометрия характеризуются увеличениеминтенсивности сигнала флюоресценции в 2-10 раз в различных её отделах(дно, середина, внутренний зев), некоторым сдвигом сигнала пикафлюоресценции на 5-10 нм вправо (у 25-30% пациентов), нарушениемспектральной структурированности практически у всех пациенток.
Этосопутствовало высокой пролиферативной активности клеток эпителия. Приэтом показатели аэробности и микроциркуляции в эндометрии были сниженыпрактически во всех отделах матки на 25-55%. В процессе реабилитационныхмероприятий все представленные показатели практически нормализовались.(см. рис. 2-4).Таким образом, представленную лазерную конверсионную диагностику(флюоресцентная составляющая) использовали в качестве оптическойбиопсии (метаболической и морфометрической) для объективной оценкипроцесса реабилитации пациенток. На спектрограммах (рис. 2-3) показаныразличия спектров люминесценции при ХЭ и при ХЭ и ГЭ. Зеленым обозначенспектринтактнойкоживнутриматочные измерения.бедра.Синим,краснымикоричневым-107Рисунок 2.
Пример спектрограммы у пациентки с хроническимэндометритом до ФДТ (15 д. м. ц.).Рисунок 3. Пример спектрограммы у пациентки с хроническимэндометритом и ГЭ до ФАТ лечения (гиперпластический процесс в областивнутреннего зева матки-верхняя кривая (15 д. м. ц.).Оценку эффективности лечения и динамический мониторинг запациентками осуществляли сразу после окончания лечения и в течениепоследующих 5-6 месяцев. Состояние эндометрия оценивали по клиническим,ультрасонографическим,эндоскопическим,морфологическимиспектральным критериям, а также микробиологическими и цитологическимисследованиями.108Анализ клинических данных после проведенной ФАТ показал, что убольшинства пациенток 76 (86, 4%) изменился характер менструаций –удлинился период от 2 до 3, 5-4 дней, увеличился объем менструальнойкровопотери при прежней скудной, изменилась цветовая менограмма,свидетельствовавшаявпользуфизиологической(обеспечиваяфизиологическую ишемию, сепарацию и десквамацию эндометрия).Жалобы на патологические выделения и дискомфорт во влагалищепрекратились.Ультрасонография показала соответствие эхографической картиныэндометрия фазе менструального цикла у 69 (78, 4%) женщин.
Особоговнимания заслуживают изменения в сосудистом русле матки, обнаруженныепри допплерометрическом исследовании.За нормальные показатели принимались следующие значения индексовсосудистого сопротивления:PIIRS/Duterine arteries1, 42-3, 630, 73-0, 933, 97-14, 41arcuate a. a.1, 00-2, 830, 60-0, 892, 5-9, 5Radial a. a.0, 67-2, 000, 5-0, 82, 0-5, 0Basal a. a.0, 5-1, 510, 33-0, 671, 33-3, 00Spiral a.
a.0, 6-1, 000, 43-0, 601, 67-2, 50Следуетотметить,чтомаксимальныеизмененияпоказателейкровотоков были зафиксированы на уровне радиальных артерий. Из 32пациенток с предшествующими нарушениями кровоснабжения на этом уровнеу 27 (84, 4%) отмечено возвращение показателей к нормальным значениям (таксредний показатель индекса резистентонсти IR изменился от 0, 94 до 0, 68!).109Из 18 пациенток с отсутствием сигналов от базальных и спиральныхартерий только у 7 была отмечена положительная динамика. Однако стоитотметить, что эхографическая оценка сосудов субэндометриальной зоны иэндометрия представляет определенные трудности и является более операторзависимой, нежели оценка зоны радиальных артерий. Повышение сосудистогосопротивления в бассейне ветвей маточных артерий может являтьсякритерием включения пациенток в программу с использованием ФАТ.Сосудистыйстатуспроводимойтерапиирассматривалсяифакторкакпрогнозапоказательэффективностипоследующейуспешнойимплантации.Эндоскопическим контролем служила (офисная) минигистероскопия,выполненная на 5-7 день менструального цикла.
Получены следующиерезультаты: признаки гиперплазии не обнаружены ни у одной пациентки.Вместе с тем, эндометрий без признаков воспаления и атипии был выявлен у76 (86, 3%), неравномерно утолщенный в разных отделах полости маткиэндометрий (что было расценено как персистирующее хроническоевоспаление и дисфункция эндометрия) отмечен у 12 (13, 6%) женщин,признаки локального фиброза в эндоцервиксе – у 19 (21, 5%) пациенток, вэндометрии у 5 (5, 7%) женщин.В результате морфологического исследования признаки гиперплазииэндометрия не выявлены ни у одной пациентки. В I фазе цикла признакиранней и средней пролиферации без лимфоцитарной инфильтрации были у 72(81,8%) женщин, у остальных имелись нерезко выраженные признакихронического воспаления – преимущественно слабо выраженная очаговаялимфоцитарная инфильтрация стромы.Иммуногистохимическое исследование показало увеличение PgR вклетках эндометрия до 92% у 15 (71, 4%) и ER – до 88 % у 6 (28, 6%) пациенток,что соответствовало 8-9 и 7-8 баллам (Allred Score), восстановление LIF до 79 баллов, CD 56 до 8-10 у 14 (66, 7%) женщин и CD 138 – 0 в поле зрения у 16(76, 2%) пациенток.110В результате микробиологического исследования только у 2 женщинбыли обнаружены Candida alb.
в 10 2-104, у 43 – Lact. spp. 102-105, у остальныхроста не было.Результаты лазерной флюоресцентной конверсионной спектрометрии:Послефото-ингибирующейтерапии(Рис4.)спектральнаяинтенсивность всех отделов матки – в дне, центре полости и в областивнутреннегозеванормализовалисьипрактическисовпадалипоинтенсивности, т. е. были структурированы – (в середине рисунка). Послелеченияпоказателиметаболизма, пролиферации имикроциркуляциивернулись к норме у 76 (86, 4%) женщин, стали лучше у 34 (38, 6%),незначительные изменения у 18 (20, 5%)Индекс аэробности у женщин с хроническим эндометритом после ФАТсоставил 1. 1-1.
7 (1, 56±0, 05) ОЕ, (0, 7 - 1, 08 (0, 92±0, 04) ОЕ до лечения).Микроциркуляция поверхностных слоев эндометрия нормализовывалась нафоне лечения так же, как и структурированность тканей во всех точка полостиматки, составив 1, 58±0, 03 (норма 1. 5-2. 0). Исследуемые амплитудноспектральные показатели выравнивались практически во всех отделах матки(Рис. 4).111Рисунок 4.
Пример спектрограммы у пациентки с хроническим эндометритоми ГЭ после ФАТ.Рисунок 5. Пример спектрограммы у пациентки с гиперплазиейэндометрия после ФАТ.Таким образом, использование лазерной конверсионной экспрессдиагностики и объемной фото-активной (комплексной фотодинамической ифото-иммунной) терапии позволило восстановить морфофункциональноесостояниеэндометрия,чтовыражалосьвнормализациипроцессовпролиферации, в повышении уровней микроциркуляции, оксигенации иметаболизма.Восстановлениерецепторногоаппаратаэндометрияигемодинамики в виде нормализации показателей кровотока на уровнерадиальныхартерийэффективностиможетлеченияитакжерассматриватьсяпрогностическимкакпоказательпризнакомуспешнойимплантации.Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокойадекватности (классическим общепризнанным клиническим и лабораторнымметодам исследования) и диагностической ценности не инвазивной лазернойконверсионнойэкспресс-диагностикигиперпластическихпроцессов112эндометрия, в том числе в сочетании с хроническим эндометритом ивыраженном терапевтическом эффекте объемной фото-активной терапии прилечении женщин с гиперплазий эндометрия в сочетании с хроническимэндометритом.Разработанныйметодявляетсяразнонаправленнымипатогенетически обоснованным, поскольку затрагивает различные механизмыразвития заболевания.Клинический пример.Пациентка П., 38 лет, наблюдалась в клинике репродуктивного здоровьяпо поводу первичного бесплодия и готовилась вступить в программу ЭКО.Согласно приказу МЗ РФ проводилось комплексное обследование, в процессекоторого была диагностирована гиперплазия эндометрия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
