Диссертация (1140225), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Моноклональные белки при ассоциированных с MGUS пораженияхпочек могут быть представлены интактными иммуноглобулинами (mIg) –(у 11,5% изолированно и у 42,5% – в сочетании с моноклональнымисвободнымилегкимицепями(mFLC)),оцененныминаоснованииизмененного отношения κ/λ; у 46% больных выявляется MGUS только из–mFLC одинаково часто при всех формах поражения почек, за исключением(HCV+) крио ГН (19%), для которого характерна гиперпродукция интактногоIgMк –моноклонального компонента смешанной криоглобулинемии.6. Спектр mFLC в составе MGUS различается у больных AL-амилоидозоми поражениями почек иммуновоспалительной природы: при AL-амилоидозе102преобладают FLC λ-типа (отношение κ: λ – 1,65); при ХГН – FLC κ-типа(отношение κ: λ – 3,2); при (HCV+) крио ГН в подавляющем большинствеслучаев определяются также FLC κ-типа в сочетании с IgМ κ (но припреобладании интактного IgМ) (κ: λ – 11), что согласуется с современнымвзглядом на связь тканево-специфических эффектов FLC на почки свнутренними особенностями этих белков.7.
Наиболее частой формой ХГН, ассоциирующейся с МГ, являетсямембранопролиферативный ГН (МПГН), (в данном наблюденииу 50%больных с проведенной биопсией почек), но также возможна ассоциация сМГ мембранозного (МГН), фокально-сегментарногогломерулосклероза(ФСГС), ГН с минимальными мезангиальными изменениями (соответственноу 20%,10% и 20% больных), с выявлением более чем в половине случаев прииммунофлюоресцентном исследовании в мезангии и вдоль капиллярнойстенки клубочков депозиты интактных моноклональных иммуноглобулинов(mIg) и/или легких цепей одного типа, обычно κ, а также С3 без Ig;присутствие гломерулярных депозитов mIg и их фрагментов указывает наналичие у больного секретирующего клеточного клона (в-лимфоцитарногоили плазмацитарного), который необходимо охарактеризовать для выборатаргетной терапии.Практические рекомендации.1.
Среди больных терапевтического стационара может выявляться такназываемая моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS),которую важно мониторировать из-за риска прогрессирования в «overt»лимфоплазмаклеточную опухоль, сохраняющегося в течение многих летпосле диагностики MGUS. К клиническим факторам риска опухолевойпрогрессии MGUS относятся увеличение СОЭ, анемия, гиперглобулинемия,повышениесывороточногоконечностей, тромбозы.уровнякреатинина,частыепереломы1032. Больным следует проводить клинико-лабораторные обследования черезпервые 6 месяцев после диагноза (риск прогрессирования наиболее высок втечение первого года), а затем, в зависимости от стратификации риска спериодичностью 3-5 лет или ежегодно; минимальный скрининг включает всебя клинический анализ крови, определение сывороточного уровня Ca,креатинина и тесты на моноклональную гаммапатию.3.
ДляболееточногораспознаванияMGUS,втомчислеолигосекреторной (<5,0 г/л), необходимо применять кроме электрофореза(ЭФ) белков сыворотки и иммунофиксации (ИФ) также турбидиметрическийметод определения свободных легких цепей (FLC) – «Freelite» в сывороткекрови.Эта3-хкомпонентнаясывороточнаяскрининговаяпанельпревосходит по эффективности идентификации моноклональных белковклассические электрофоретические методы исследования сыворотки и 24часовой мочи; ЭФ и ИФ мочи имеют дополнительное диагностическоезначение в отдельных случаях, в частности при обследовании больных ALамилоидозом.4.
Исследование на наличие MGUS должно входить в обязательныйалгоритм обследования больных заболеваниями почек, особенно с тяжелымиклиническими проявлениями. Выявление MGUS, состоящей из mIg (при ALамилоидозе преимущественно Gλ, при ХГН – Gκ, при HCV+крио ГН – Мκ) итолько FLC (при AL-амилоидозе – λ, при ХГН и HCV+крио ГН – κ), являетсяпоказанием к проведению нефробиопсии для уточнения морфологическогодиагноза с использованием световой и электронной микроскопии и характерадепозитов при иммунофлюоресцентном анализе.5. СредибольныхХГНассоциируетсясMGUSчащемембранопролиферативный вариант ГН (МПГН), но также возможнаассоциация с MGUS и непролиферативных ГН – мембранозного ГН (МГН) ифокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС).
Причинную связь смоноклональными белками у больных ХГН подтверждает обнаружение вмезангии и вдоль капиллярной стенки клубочков отложений интактных104иммуноглобулинов с одним типом LC (в основном IgGκ) или только mFLC(чаще κ-типа). Подтверждение связи ХГН с моноклональными белками иустановление их типа обосновывает выбор таргетной терапии (при Mфенотипе mIg – схемы с применением ритуксимаба, при не M-фенотипе mIg– бортезомиб содержащие схемы).Список сокращенийАД - артериальное давлениеАГ - артериальная гипертензияАНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антителаАТ - антителаБА - бронхиальная астмаБМК - базальная мембрана клубочкаБОЛЦ - болезнь отложения легких цепейГБ - гипертоническая болезньГБМ - гломерулярная базальная мембранаГКС - глюкокортикостероидГН – гломерулонефритГУС - гемолитико-уремический синдромЖКТ - желудочно-кишечный трактИФ - иммунофиксацияКГ - криоглобулинемияКТ - компьютерная томографияМГ - моноклональная гаммапатияМГН - мембранозный гломерулонефритМГНЗ - моноклональная гаммапатия неопределенного значенияМКГН - мезангиокапиллярный гломерулонефритММ - множественная миеломаМПГН - мембранопролиферативный гломерулонефритМРТ - магнитно-резонансная томография105МСКТ - мультиспиральная компьютерная томографияMCP-1 - моноцитарный хемотаксический протеин-1НМГ - низкомолекулярные гепариныНС - нефротический синдромНХЛ - неходжкинская лимфомаПЗ - преднизолонПУ - протеинурияРА - ревматоидный артритРНК - рибонуклеиновая кислотаРФ - ревматоидный факторСКВ - системная красная волчанкаСМ - световая микроскопияСОЭ - скорость оседания эритроцитовСПУ - суточная протеинурияСРБ - C-реактивный белокТБМ - тубулярная базальная мембранаТМА - тромботическая микроангиопатияУЗДГ - ультразвуковая допплерографияУЗИ - ультразвуковое исследованиеФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклерозХБ - хронический бронхитХБП - хроническая болезнь почекХГН - хронический гломерулонефритХГС - хронический вирусный гепатит СХЛЛ - хронический лимфолейкозХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легкихХПН - хроническая почечная недостаточностьХСН - хроническая сердечная недостаточностьХТ - химиотерапияЦП - цирроз печени106ЦФА - циклофосфамидЭУ - эритроцитурияЭФ - электрофорезЭХО-КГ – эхокардиографияЭЦМ - экстрацеллюлярный матриксα-ГМА – α-гладкомышечный актинАА-амилоидоз (acquired) - вторичный амилоидозAH-амилоидоз (heavy chain amyloidosis)AL-амилоидоз (immunoglobulin light chains derived) - первичный амилоидозВ-НХЛ - В-клеточная неходжкинская лимфомаBNP - мозговой натрийуретический пептидС3-ГН - С3-гломерулонефритCD - Cluster of DifferentiationCKD-EPI - Chronic Kidney Desease Epidemiology CollaborationCRABDDD - болезнь плотных депозитовFLC (free light chains) - свободные легкие цепиHCDD - болезнь депозиции тяжелых цепейHCV - вирус гепатита СIg - immunoglobulin - иммуноглобулинIL (Interleukin) - интерлейкинIMWG (International Myeloma Working Group) - Международная рабочаягруппа по миеломеLC (light chains) - легкие цепиLHCDD - болезнь депозиции тяжелых и легких цепейmFLC (monoclonal free light chain) - моноклональные легкие цепиmIg (monoclonal immunoglobulin) - моноклональный иммуноглобулинMGRS - Monoclonal gammopathy of renal significanceMGUS - Monoclonal gammopathy of undetermined significanceMW - макроглобулинемия Вальденштрема107NF-κB - нуклеарный фактор κBNT-pro BNP - N-терминальный фрагмент предшественника мозговогонатрийуретического пептидаPAS - periodic acid schiffSAA - сывороточный амилоидный белок АSAP - сывороточный амилоидный белок PSMM (Smoldering Multiple Myeloma) - тлеющая множественная миеломаTGF-β - трансформирующий фактор ростаVEGF - эндотелиального фактора ростаСписок литературы.1.Бирюкова Л.С., Рехтина И.Г.
Поражения почек при моноклональныхиммуноглобулинопатиях. Терапевтический архив 2006; 12: 91–94.2.Гордовская Н.Б., Козловская Л.В., Милованова С.Ю., Игнатова Т.М.,Коротчаева Ю.В. Криоглобулинемический васкулит с поражениемпочек,ассоциированныйсвирусомгепатитаС:современныевозможности лечения. Терапевтический архив. 2013; 6: 78-84.3.Динмамод Д., Вентон Т., Тиммс П.. Гелевый и капиллярныйэлектрофорез сывороточных белков. Применение рефлекс-теста длядетекциимоноклональныхкомпонентов:девятилетнийопытдиагностической лаборатории. Клинико-лабораторный консилиум. 2011;04(40): 4-10.4.Длин В.В., Игнатова М.С.
Нефропатии, связанные с патологией системыкомплемента. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016;61(6): 21-31.5.Захарова Е.В. Столяревич Е.С. Виноградова О.В. Тареева А.Б. МакароваТ.А. Михайлова Н.А. Ипатьева Е.И. Тареева Е.И. Шубина А.В. БисикалоМ.Л. Трапезина И.И. Поражения почек при лимфоплазмоцитарныхзаболеваниях(обзорлитературыиНефрология и диализ. 2009; 11(2): 68-93.клиническиенаблюдения).1086.Игнатова Т.М., Апросина З.Г., МухинМиловановаС.Ю.ХроническийН.А., Козловская Л.В.,гепатитСисмешаннаякриоглобулинемия. Материалы VII Росс.
конф. «Гепатология сегодня»РЖГГК. 2002; 1: 1-9.7.Игнатова Т.М., Мухин Н.А., Серов В.В., Апросина З.Г., МиловановаС.Ю.HCV-инфекция и смешанная криоглобулинемия. Клиническаямедицина.2005; 83(6): 37-43.8.Козловская Л.В., Гордовская Н.Б., Малышко Е.Ю., Тэгай С.В.,Коротчаева Ю.В., Варшавский В.А., Мирошниченко Н.Г., МиловановаС.Ю., Константинова Н.А. Криоглобулинемическое поражение почек –особенности течения и лечения. Нефрология и диализ. 2002; 1: 4-8.9.Козловская Л.В., Тэгай С.В., Коротчаева Ю.В., Милованова С.Ю.,Малышко Е.Ю., Константинова Н.А.
Клиническое значение смешаннойкриоглобулинемии. Российский мед. журнал. 2003; 4: 11-15.10. Козловская Л.В., Мухин Н.А., Тэгай С.В., Игнатова Т.М., МиловановаС.Ю.HCV-ассоциированныйкриоглобулинемическийгло-мерулонефрит. Клинические разборы. Внутренние болезни. 2005; 301317.11. Козловская Л.В., Рамеев В.В. Амилоидоз.
Нефрология. Национальноеруководство. Подред. Н.А. Мухина. ГЭОТАР-Медиа. 2009; 272-287.12. Козловская Л.В, Рамеев В.В., Когарко Б.С., Когарко И.К. Новыевозможности диагностики и мониторирования течения AL-амилоидоза.Терапевтический архив. 2010; 82(6): 29-32.13. Козловская Л.В., Рамеев В.В., Когарко И.Н., Гордовская Н.Б.,Чеботарева Н.В., Андросова Т.В., Рощупкина С.В., Мрыхин Н.Н.,Русских А.В., Лошкарева О.А., Сидорова Е.И. Поражения почек,ассоциированные с моноклональной гаммапатией неопределенногозначения: клинические формы, механизмы развития, подходы клечению.
Клиническая медицина, 2016; 12: 892-901.10914. Милованова С.Ю. Клинические особенности хронической HCVинфекции, протекающей с криоглобулинемией. Актуальные вопросыклинической медицины. Материалы клин. конф. молодых ученых. 2003;86-90.15. Милованова С.Ю., Тэгай С.В., Коротчаева Ю.В., Козловская Л.В.Поражение почек, ассоциированное с инфицированием вирусамигепатитов В и С.
Врач. 2004; 6: 70-74.16. Милованова С.Ю., Лопаткина Т.Н., Козловская Л.В. Трудности леченияHCV-ассоциированной криогло-булинемии. Гепатологический форум.2005; 3: 8-17.17. МиловановаС.Ю.,ассоциированнаясКозловскаяинфекциейЛ.В.Криоглобулинемия,обусловленнойгепатитомС.Возможности и ограничения противовирусной терапии / Качествожизни. Болезни почек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
