Диссертация (1140221), страница 23
Текст из файла (страница 23)
В таких ситуациях пациенткамбыла назначена стандартная терапия, проводилось динамическое наблюдение за144состоянием матери и плода, все нарушения были скорректированы в процессебеременности.По итогам нашего исследования, 107 беременностей были завершенырождением живых доношенных здоровых детей. Из них самопроизвольные родысоставили 82% в подгруппе IIa, 71% в подгруппе IIb и 94% в группе контроля.Среди показаний к плановому оперативному родоразрешению были миопиявысокой степени, предлежание плаценты, экзостоз в малом тазу у однойпациентки.
Показаниями к экстренному оперативному родоразрешению явиласьслабость родовой деятельности и клинически узкий таз. По шкале Апгар 87%новорожденных группы II и группы контроля получили оценку 8-9 баллов, 13 %- 9-10 баллов. Неонатальный период у всех новорожденных протекал безосложнений.Таким образом, проведенное нами исследование и сравнительный анализполученных результатов у пациенток с ятрогенными тромбозами на фоне приемаКОК и осложнениями беременности, наступившей на отмену КОК, позволилиподтвердитьзначимостьподробногосборасемейногоиличноготромботического анамнеза и диагностики системы гемостаза перед назначениемКОК.
Были выделены особенности влияния препаратов гормональнойконтрацепции как на отдельные звенья системы гемостаза, так и накоагуляционный фон в целом, а также выделены категории КОК с наиболеевысокой суммарной концентрацией эстрогенов и гестагенов за один циклприема.Входеисследованиябылатакжепроведенасравнительнаяхарактеристика показателей гемостазиограммы в подгруппе женщин, которымбыла проведена прегравидарная подготовка после отмены препарата ипациенток, у которых беременность наступила сразу после отмены КОК.Полученные данные в проспективных группах нашего исследования полностьюобосновывают целесообразность проведения прегравидарной подготовки втечение нескольких месяцев после отменены КОК. Также можно сделать выводо том, что весьма важным является контроль системы гемостаза во время приема145КОК, своевременное выявление и коррекция нарушений препаратами НМГ,ацетилсалициловой кислоты и постоянный прием омега-3 ПНЖК, фолиевойкислоты, препаратов магния и витаминов.146ВЫВОДЫ:1.
Динамический контроль параметров системы гемостаза в процессе приемакомбинированных оральных контрацептивов, а также при планированиибеременности у женщин, принимавших комбинированные оральныеконтрацептивы,позволяетвыявитьятрогенныеэффектыданныхпрепаратов и своевременно провести профилактику последующихосложнений.2.
При ретроспективном исследовании у 33% женщин на фоне приемакомбинированных оральных контрацептивов развились тромботическиеосложнения. При этом, у 60% из них были выявлены различные формыгенетической/приобретеннойтромбофилии,у80,5%имелместоотягощенный семейный тромботический анамнез.3. У64%пациенток,принимающихкомбинированныеоральныеконтрацептивы в течение длительного времени (~ 1 год), выявленагиперреактивность тромбоцитов. У 53% пациенток выявлено повышениеД-димера, у 47% пациенток - гипергомоцистеинемия. Снижение уровнейестественных антикоагулянтов протеина S выявлено у 17 % пациенток,протеина C - у 8%, уровень антитромбина III был ниже нормы у 12%пациенток.4.
При наступлении беременности сразу после отмены комбинированныхоральных контрацептивов были зарегистрированы различные осложнениябеременности у 67% пациенток (анэмбриония – 40%, ранние и поздниевыкидыши – 45 и 5% соответственно, ПОНРП – 10%, преэклампсия – 5%).5. Прегравидарная подготовка у пациенток с признаками активации системыгемостаза(вотсутствииантифосфолипидныхконтрацептивовсантител)генетическойпослеиспользованиемтромбофилииотменыигормональныхнизкомолекулярныхгепаринов,антиагрегантов, препаратов фолиевой кислоты, магния, омега-3 ПНЖК ивитаминов группы В в течение 2-3 месяцев до наступления беременностиспособствует нормализации показателей системы гемостаза и снижению147частоты осложнений беременности до значений сравнимых с таковыми вконтрольной группе (p<0,05).148ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Перед назначением КОК необходима диагностика генетических иприобретенных форм тромбофилии, а также подробное выяснениесемейного и персонального тромботического и акушерского анамнеза сцелью выявления женщин группы риска тромботических осложнений.2. Учитывая влияние приема КОК на отдельные звенья системы гемостаза икоагуляционный фон в целом у практически здоровых женщин, необходимпостоянныйконтроль параметров системыгемостаза, какпередназначением КОК, так и в процессе приема данной категории препаратов(1 раз в 3 месяца).3.
При назначении препаратов гормональной контрацепции, особенно уженщин группы риска тромботических осложнений, необходимо выбиратьпрепараты, оказывающие наименьшее влияние на систему гемостаза.Рекомендуетсятакжепостоянныйдинамическийконтрользапоказателями основных звеньев системы гемостаза в зависимости отвыявленных мутаций при наличии у пациенток тромбофилии.4.
Женщинам с отягощенным семейным и личным тромботическиманамнезом, а также акушерским анамнезом прием КОК не рекомендован.При наличии показаний к приему КОК следует проводить динамическийконтроль параметров системы гемостаза и в случае выявленияпротромботического состояния рекомендована антикоагулянтная терапия.При планировании беременности также рекомендовано прекратить приемКОК за 2-3 месяца.5. Прегравидарную подготовку следует проводить в течение 2-3 месяцев донаступления беременности. Активация системы гемостаза в процессеприема КОК является показанием к проведению профилактичесойкомплекснойпротивотромботическойтерапиипрепаратамиНМГ,антиагрегантами (по показаниям), препаратами фолиевой кислоты,магния, омега-3 ПНЖК и витаминами группы В.149СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАДФ – аденозиндифосфатАКА - антикардиолипиновые антителаАТ III - антитромбин IIIАФА - антифосфолипидные антителаАФС - антифосфолипидный синдромАЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое времяВА –волчаночный антикоагулянтВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого тазаВЗРП – внутриутробная задержка роста плодаВТЭ – венозная тромбоэмболияГА -гиперандрогенияДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыванияДИ – доверительный интервалЗГТ – заместительная гормональная терапияИЛ – интерлейкинИМТ – индекс массы телаИППП – инфекции, передаваемые половым путемИТП – индекс тромбодинамического потенциалаКОК - комбинированные оральные контрацептивыКТ – компьютерная томографияКТГ – кардиотокография150МЕ – международная единицаМНО – международное нормализованное отношениеНБ - неразвивающаяся беременностьНМГ – низкомолекулярный гепаринНМПК – нарушение маточно-плацентарного кровотокаНФГ – нефракционированный гепаринОАА – отягощенный акушерский анамнезОТА – отягощенный тромботический анамнезОК – оральные контрацептивыОШ – отношение шансовПИ – протромбиновый индексПНЖК - полиненасыщенные жирные кислотыПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположеннойплацентыРКМФ – растворимые комплексы мономеров фибринаСО – стандартное отклонениеССЗ - сердечно-сосудистые заболеванияТГВ – тромбоз глубоких венТЭГ – тромбоэластографияТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерииУЗИ - ультразвуковое исследованиеФПН – фетоплацентарная недостаточность151СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
АкиньшинаС.В. Клиническоеприобретеннойтромбофилиизначениепривыявленияведениигенетическойбеременности,родовиипослеродового периода у пациенток с тромботическими осложнениями ванамнезе // дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук – М., 2011.2.
Андреева Е.Н., Карпова Е.А., Пономарева Т.А. Новые возможностигестагенов: дроспиренон — прогестаген с антиминералокортикоиднымисвойствами // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004; 4:6:26-29.3. Белокриницкая Т. Е. Гормональная контрацепция и беременность какспецифические "репродуктивные" факторы риска венозных тромботическихосложнений // Акушерство и гинекология.
— 2016. — № 3. — С. 98-102.4. Бицадзе В.О. Патогенез, принципы диагностики и профилактики осложненийбеременности, обусловленных тромбофилией. дис. на соиск. учен. степ. докт.мед. наук – Москва, 2004.5. Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерскойпрактике// М.: «Триада-Х», 2003-798с.6. Григорян О.Р., Андреева Е.
Н. Влияние эстрадиола валерата и диеногеста всоставе КОК на систему гемостаза (обзор литературы) // Проблемырепродукции. 2015;21(2): 14-177. Дикке Г. Б., Соловьева А. В.; под ред. В. Е. Радзинского, Контрацепция итромбозы. Пути снижения тромботического риска у женщин, применяющихКОК // Ред. журн. "StatusPraesens", 2016. — № 1 (62)8. ДоброхотоваЮ.Э.Проблемавенозныхтромбоэмболизмоввгинекологической практике / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Аллахвердиев //Вестник РУДН, серия «Медицина.
Акушерство и гинекология». — 2008. —№ 5. — С. 368-376.9. Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., Очан Т.Б. , Файзуллии Л.З., Джобава Э.М.Генетическиефакторытромбофилииигипергомоцистеинемияпри152неразвивающейся беременности и начавшемся выкидыше // Российскиймедицинский журнал. – 2008.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
