Диссертация (1140221), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Препарат, содержащий 0,03 мг ЭЭ + 2 мгдиеногеста, был назначен 15% пациенткам. Препараты II поколения (0,02 мг ЭЭ+ 0,15 мг дезогестрела) и (0,03 мг ЭЭ + 0,075 мг гестадена) принимали 10%женщин, а гестоден 0,075 мг/ЭЭ 20 мкг был назначен 5% женщин. 4 (5%)пациентки принимали микродозированный препарат, содержащий 2,5 мгномегэстрола ацетат и 0,15 мкг ЭЭ, и 3 женщины принимала препарат, в составкоторого входит эстрадиола валерат - предшественник 17-β-эстрадиола, в дозе20 мкг и 2 мг диеногеста (рис. 22).Рисунок 22. Препараты КОК, которые принимали обследуемые пациенткигруппы II (n=72)138Одним из главных показаний к назначению КОК у пациенток II группыбыла контрацепция. С этой целью препараты принимали 31 (43%) пациенток.
Нов большинстве случаев женщины принимали гормональные контрацептивы сцелью лечения дисфункции яичников – 41 пациенток (57%). При анализедлительности приема КОК было выявлено, что 35% пациенток группы IIпринимали препараты в течение 3-х месяцев, 45% принимали препарат от 3-х до6-ти месяцев и только у 20% женщин длительность приема варьировала отполугода до 1 года.При первичном обращении пациенток II группы, всем однократно былпроведен анализ крови на выявление генетических мутаций и полиморфизмов,предрасполагающих к повышенному свертыванию крови.
По результатампроведенных исследований, у всех пациенток группы II были выявленыполиморфизмы генов системы гемостаза низкого тромботического риска. Убольшинства пациенток был выявлен полиморфизм гена PAI-1 (55%). У 34 (47%)женщин были обнаружены мутации MTHFR и GpIa, а мутация фибриногенабыла диагностирована у 28 (39%) пациенток. Мутации F XIII и MTRR мывыявили у 27 (37%) и 25 (35%) пациенток соответственно, а другие мутациигенов фолатного цикла MTR и MTAC диагностированы у 19 (26%) и 15 (21%)соответственно.
Мутацию другого тромбоцитарного гликопротеина GpIIIa мывыявили у 11 (16%) пациенток, а мутации провосполительных цитокинов IL-1βи IL-6 встретились только у 9 (12%) и 4(6%) женщин соответственно.На момент обращения к нам пациенток подгрупп IIa и IIb мы такжерегистрировали уровни естественных антикоагулянтов и гомоцистеина. Понашим данным, уровень гомоцистеина оказался достоверно выше у пациенток вгруппах IIa и IIb по сравнению с группой контроля (10,3±4,2 и 11,7±3,0 против6,4±2,7, соответственно) (p<0,05). ГГЦ была выявлена у 15 (44%) и у 19 (50%)пациенток в группах IIa и IIb соответственно. Уровни естественныхантикоагулянтов в подгруппах также были несколько ниже нормы, так уровеньпротеина S был снижен у 4 (12%) пациенток в подгруппе IIa и у 8 (21%) в139подгруппе IIb (92,4±13,6 и 87,2±12,8 по сравнению с группой контроля 97,8±11,6) (p<0,01).
Антитромбин III был несколько ниже нормы у 3 (9%)пациенток в подгруппах IIa и у 6 (16%) в подгруппе IIb, его уровень такжедостоверно отличался по сравнению с группой контроля (102±12,8и99,6±7,1 против 113,2±13,5 в группе контроля) (p<0,001). Активность протеинаС была снижена у 2 (6%) и 4 (10%) пациенток в подгруппах IIa и IIbсоответственно (p<0,05) (рис.23).Рисунок 23. Исходные уровни естественных антикоагулянтов и гомоцистеина в кровипри первичном обращении пациенток подгрупп IIa и IIbПо данным анализа показателей системы гемостаза при первичномобращении пациенток также прослеживался характерный сдвиг в сторонугиперкоагуляции у пациенток, принимающих КОК по сравнению с группойконтроля.
Статистически значимое повышение Д-димера было выявлено убольшей половины пациенток (53%) подгруппы IIa и у 61% пациентокподгруппы IIb по сравнению с группой контроля (0,6±0,05 и 0,65±0,4 против0,35±0,15, соответственно) (р<0,01), укорочение тромбинового времени былодиагностировано у 2 (5%) пациентки подгруппы IIb. Уровень фибриногена былповышен у 4 (12%) и у 7 (18%) пациенток подгрупп IIa и IIb соответственно, чтотакже достоверно отличалось от контрольной группы (3,7±0,7 и 4,1±0,6 против3,2±0,4, соответственно) (р<0,05) (рис.24). Что касается функции тромбоцитов,140их агрегационная активность также была достоверно выше у подгрупп IIa и IIb всравнении с группой контроля (79,8±3,2 и 82,4±3,7 против 67,8±5,2,соответственно) (р<0,01).
Гиперагрегация тромбоцитов была выявлена у 58% и67% пациенток подгрупп IIa и IIb (рис.25). Сдвига гемостазиограммы в сторонугипокоагуляции не было выявлено ни у одной пациентки.Рисунок 24. Результаты исходной оценки показателей системы гемостаза упациенток группы II (n=20)Рисунок 25. Результаты исходной оценки функции тромбоцитов у пациенток группы II(n=20)Так как пациентки группы IIa обратились к нам на этапе планированиябеременности, им было рекомендовано закончить прием КОК в текущем цикле141и начать прегравидарную подготовку. Подбор терапии в процессе подготовки кбеременности осуществлялся строго индивидуально.
Пациенткам, у которыхбыла диагностирована активация системы гемостаза на фоне приема КОК(повышение уровня D-димера, ТАТ), была назначена антикоагулянтная терапияв течение 1-2 месяцев. В качестве препарата для антикоагулянтной терапии мыприменяли низкомолекулярный гепарин – эноксапарин натрия «Клексан».Препарат вводился 1 раз в сутки в подкожную клетчатку передней брюшнойстенки, по утрам с соблюдением равных промежутков времени междуинъекциями. Контроль эффективности дозы препарата осуществлялся через 10 –14 дней по средствам контроля показателя анти-Ха активности и уровня Dдимера. Пациенткам, у которых была выявлена гиперагрегация тромбоцитов,была назначена антиагрегантная терапия препаратами ацетилсалициловойкислоты («Кардиомагнил», «Тромбо-асс») в дозах от 50 до 100 мг/сут на всевремя подготовки к беременности.
Эффективность проводимой терапии такжеконтролировали по результатам гемостазиограммы в динамике через 10-14 дней.Всем пациенткам подгруппы IIa на весь период подготовки к беременности былиназначены препараты Омега-3 с высоким содержанием полиненасыщенныхжирных кислот, фолиевая кислота, витамины группы В и магний. Фолиеваякислота назначалась в дозе 1 мг/сут, но при наличии у пациентки мутаций геновфолатногоцикла(MTHFRC677T,MTAC,MTR,MTRR)и/илигипергомоцистеинемии, доза фолиевой кислоты варьировала от 4 до 6 мг/сут.В связи с тем, что пациентки подгруппы IIb обратились к нам только нараннихсрокахбеременности,антикоагулянтнаятерапиябыланачатанезамедлительно в зависимости от показаний в каждом конкретном случае.Также всем пациенткам группы IIb были назначены ПНЖК Омега-3, фолиевойкислоты, магния, витаминов группы В.После 2 месяцев терапии в группе IIa гемостазиологический скринингвыявил статистически значимые изменения показателей системы гемостаза,уровней естественных антикоагулянтов и гомоцистеина (р<0,05; р<0,01).142Результаты были практически схожи с таковыми в группе контроля (рис.26-27).В связи с положительной динамикой показателей системы гемостаза,пациенткам было рекомендовано планирование беременности с продолжениемприема вышеуказанной терапии в цикле зачатия.Рисунок 26.
Динамика показателей системы гемостаза в подгруппе IIa до и послепроведенной терапииРисунок 27. Динамика показателей функции тромбоцитов в подгруппе IIa до ипосле проведенной терапииВ течение всей беременности мы проводили постоянный контрольпоказателей свертывания крови и функции тромбоцитов в обеих подгруппах. Взависимости от результатов гемостазиограммы были скорректированы дозыпрепаратов для каждой пациентки.143Таким образом, на основании полученных нами данных можно сделатьвывод о том, что в подгруппе IIa, где пациентки обратились к нам на этапепланированиябеременности,намудалосьскорректироватьпараметрыгемостазиограммы, нормализовать уровни естественных антикоагулянтов,гомоцистеина и агрегацию тромбоцитов. Следовательно, на момент наступлениябеременности показатели гемостазиограммы статистически значимо изменилисьна фоне проводимой терапии и были схожи с таковыми в группе контроля.Следует также отметить, что изменения параметров системы гемостаза в этойподгруппевтечениевсейбеременностипрактическиполностьюсоответствовали нормальным значениям при физиологической беременности идостоверно не отличались от показателей в группе контроля.
В подгруппе IIbпоказателисистемыгемостазадостоверноотличалисьвсторонугиперкоагуляции от группы контроля. В данном случае практически всепациентки подгруппы IIb получали минимальные дозы противотромботическойтерапии и аспирина. Во втором триметре беременности препараты былиотменены у 24 (63%) пациенток, но в начале третьего триместра в связи сувеличениемуровнеймаркеровтромбофилии,былавновьначатаантикоагулянтная терапия.Для проверки эффективности проводимой терапии мы использовали нетолько исследования системы гемостаза, но и клинические признаки, а такжеинструментальные методы обследования. В течение всей беременности мыпроводилидинамическийУЗИ-контроль1развмесяцпациенткампроспективных групп (группа II и контроля), допплерометрию маточноплацентарного кровотока, а также кардиотокографию 1 раз в неделю, начиная с33 недели беременности.Что касается осложнений беременности, среди пациенток подгруппы IIbдостоверно чаще встречались угроза прерывания беременности, нарушениеМПК по сравнению с группой контроля (р<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
