Диссертация (1140221), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Впоследствии, в результатеснижения дозы эстрогенов в 5 раз, риск тромбообразования уменьшился в 4 раза[23,29,32]. Далее в течение многих лет по результатам многочисленныхисследований, ученые спорили о влиянии различных гестагенных компонентовв составе КОК на систему гемостаза. Так, в нескольких крупных исследованияхбыла проведена оценка рисков тромбообразования на фоне приема КОК взависимости от типа прогестагена [61,125,173]. На рисунках 11,12 представленырезультаты исследования A.V.H. Vlieg (2009), проведенного в ведущих клиникахНидерландов. Риск явно различался по типу прогестагена. Результатысвидетельствуют об увеличение риска венозного тромбоза в пять раз у женщин,принимающих КОК по сравнению с теми, кто их не принимает (группа контроля)ОШ - 5,0, 95%, (ДИ от 4,2 до 5,8).
Применение КОК, содержащих ЛНГ,122приводило почти к четырехкратному увеличению риска венозного тромбоза(ОШ 3,6, 2,9-4,6) по сравнению с теми, кто не принимал ОК. Относительноневысокий риск развития тромботических осложнений показали КОК,содержащие норэтистерон (ОШ 3,9, 1,4 – 10,6), тогда как для препарата,содержащего гестоден риск венозного тромбоза по сравнению с группойконтроля был увеличен в 5,6 раз (ОШ 5,6, 3,7-8,4), для препаратов сдезогестрелом - в 7,3 раза (7,3, 5,3-10,0), с ципротерон ацетатом – в 6,8 раз (6,8,4,7-10,0) и с дроспиреноном увеличение риска составило 6,3 раз (6,3, 2,9-13,7)(рис. 10) [173,174].Рисунок 10.
Сравнение рисков возникновения тромбоэмболических осложнений нафоне приема КОК в зависимости от типа прогестагена (Van Hylckama Vlieg, BMJ 2009)По данным рисунка 12 можно судить о рисках тромбозов различнойлокализации в зависимости от типа прогестагена. В данном исследовании такжепрослеживается наименьший риск ТГВ и ТЭЛА у женщин, принимающих КОК,содержащих ЛНГ - 5,0 (3,8-6,5) и 2,8 (2,1 - 3,8) соответственно. Также,относительно невысокий риск ТГВ и ТЭЛА в сравнении с препаратами IIIпоколения, показал норэтистерон - 5,4 (1,8-16,6) и 3,1(0,8-11,5) соответственно.Важно отметить, что риски ТГВ и ТЭЛА при приеме препаратов, содержащихдезогестрел, дроспиренон и ципротерон ацетат оказались на порядок выше по123сравнению с препаратами II поколения.
Прием КОК с дезогестреломувеличивает риск ТГВ и ТЭЛА по сравнению с группой контроля в 8,7 раз (6,112,4) и 7,1 (4,9-10,4) соответственно, КОК с дроспиреноном - в 9,1 раз (3,9- 21,5)и 6,2 (2.2-17.6) соответственно, с ципротерон ацетатом риск ТВГ увеличивается– в 9,4 раза (6,1 -14,3), риск ТЭЛА – в 5,6 раз (3,4-9,2) (рис. 11) [173,174].Рисунок 11. Риск венозных тромбозов разной локализации при приеме ОК взависимости от типа прогестагена (Van Hylckama Vlieg, BMJ 2009)Очевидно, что риск развития тромботических осложнений в данномисследовании также зависел от дозы эстрогена, содержащегося в препарате.
Сучетом вышеизложенных данных литературы, в задачи нашего исследованиявходило проведение сравнительной характеристики КОК, зарегистрированных вРФ с целью выявления наиболее опасных комбинаций по риску развитиятромботических осложнений. В настоящее время на рынке представленомножество препаратов, различных по комбинациям дозы эстрогена, типагестагена, а также схемы приема. Еще одну категорию составляют трехфазныепрепараты, которые были созданы для имитации секреции эстрогенов игестагенов в нормальном менструальном цикле.
Если у монофазных препаратовуровень гормонов в таблетках остается неизменным в течение 1 цикла, тотрехфазные препараты содержат три комбинации гормонов, которые меняются124в течение менструального цикла. Поэтому при сравнении препаратов мыучитывали не только дозы гормонов, содержащихся в одной таблетке, но такжесхему приема каждого конкретного препарата и суммарную дозу гормонов,которую получает женщина в течение одного цикла приема (табл. 33).Таблица 33Комбинированные оральные контрацептивы, зарегистрированные вРФ с указанием схемы приема и расчетом суммарной дозы гормонов на 1цикл приемаСуммарнаяПрепаратЭстрогенныйкомпонентСуммарнаядозаГестагенныйдозаэстрогеновкомпонентгестагеновза 1 циклза 1 циклЛевоноргестрел«Микрогинон»30 мкг (х 21)«Ригевидон»30 мкг (х 21)630 мкг630 мкг30 мкг - 6 др.
(180левоноргестрел 0,15мг(х 21 )680 мкг30 мкг - 10 др (300левоноргестрел 0,075 мг(0,375 мг)левоноргестрел 0,05 мг (0,3мг)мкг)мкг)1,925 мг(1,25 мг)30 мкг - 6 др. (180«Три-Регол»3,15 мглевоноргестрел 0,125 мгмкг)40 мкг - 5 др. (2003,15 мг(0,3 мг)40 мкг - 5 др. (200мкг)21 )левоноргестрел 0,05 мгмкг)«Триквилар»левоноргестрел 0,15 мг (хлевоноргестрел 0,075 мг680 мкг(0,375 мг)1,925 мглевоноргестрел 0,125 мг30 мкг - 10 др (300(1,25 мг)мкг)Гестоден«Фемоден»30 мкг (х 21)630 мкг«Логест»20 мкг (х 21)420 мкггестоден 0,075 мг(х 21)гестоден 0,075 мг (х 21)1,575 мг1,575 мг125Продолжение таблицы 33«Линдинет»20 мкг (х 21)420 мкг«Мирелль»15 мкг (х 21)315 мкггестоден 0,075 мг(х 21)гестоден 0,060 мг(х 21)1,575 мг1,26 мгДезогестрел«Марвелон»30 мкг (х 21)630 мкгдезогестрел 0,15 (х 21)3,15 мг«Регулон»30 мкг (х 21)630 мкгдезогестрел 0,15 (х 21)3,15 мг«Мерсилон»20 мкг (х 21)420 мкгдезогестрел 0,15 мг (х 21)3,15 мг«Новинет»20 мкг (х 21)420 мкгдезогестрел 0,15 мг (х 21)3,15 мг«Три-Мерси»35 мкг - 7 др.
(245дезогестрел 0,05 мгмкг)(0,35 мг)30 мкг -7 др. (210дезогестрел 0,1 мгмкг)665 мкг(0,7 мг)30 мкг - 7 др. (210дезогестрел 0,15 мгмкг)(1,05 мг)2,1 мгНоргестимат«Силест»35 мкг (х 21)норгестимат 0,25 мг735 мкг(х 21)5,25 мгДроспиренон«Ярина»30 мкг (х 21)630 мкг«Джес»20 мкг (х 24)480 мкгдроспиренон 3 мг63 мг(х 21)дроспиренон 3 мг72 мг(х 24)Диеногест«Жанин»«Клайра»30 мкг (х 21)эстрадиола валерат20 мкг (х 21)630 мкг420 мкгдиеногест 2 мг (х 21)42 мгдиеногест 2 мг42 мг(х 21)Ципротерона ацетат«Диане-35»35 мкг (х 21)735 мкгципротерона ацетат 2 мг(х 21)42 мгХлормадинона ацетат«Белара»30 мкг (х 21)630 мкгхлормадинона ацетат 2 мг(х 21)42 мгНомегэстрола ацетат«Зоэли»15 мкг (х 24)360 мкгномегэстрола ацетат 2,5мг (х 24)60 мг126Из рисунка 12 видно, что наибольшая концентрация эстрогенов поступаетв организм женщины при приеме препаратов, содержащих ЦПА 2мг/ЭЭ 35мкг иноргестимат/ЭЭ 35 мкг, а также трехфазных препаратов с ЛНГ/ЭЭ в различныхкомбинациях (рис.
13). Что касается дозы гестагенного компонента, наиболеевысокие суммарные дозы содержат препараты, содержащие ДРСП/ЭЭ 30 мкг,ДРСП/ЭЭ 20 мкг, номегэстрола ацетат/ЭЭ 15 мкг и норгестимат/ЭЭ 35 мкг (рис.13).Рисунок 12. Расчет суммарной дозы эстрогенов в КОК за 1 цикл приема (мкг)Если провести параллель с исследованием Van Hylckama Vlieg, 2009,результаты которого представлены на рис. 10-11, то можно выявитьопределенную закономерность между наиболее тромбогенными гестагенами ивариантами КОК с наибольшей концентрацией эстрогенов/гестагенов за 1 циклприема.127Рисунок 13.
Расчет суммарной дозы гестагенов в КОК за 1 цикл приема (мг)Поскольку I группу нашего исследования составили 60 пациенток (n=60)репродуктивного возраста с ятрогенными тромбозами в анамнезе в процессеприменения КОК и осложнениями беременности, наступившей на отмену КОК,было интересно проанализировать, какие препараты пользовались наибольшейпопулярностью в этой группе женщин. Подавляющее большинство женщин(34% и 23% соответственно) отдавало предпочтения препаратам, которыесодержат дроспиренон в качестве гестагена и отличаются между собой дозойэстрогена и схемой приема препарата (ДРСП/ ЭЭ 30 мкг, ДРСП/ ЭЭ 20 мкг).
Впоследние годы эти препараты пользуются особенно большой популярностьюсреди пациенток и врачей, которые их назначают, но также интересно заметить,что в исследовании V.H. Vlieg (2009) дроспиренон является одним из наиболеетромбогенных гестагенов, входящих в состав КОК, а в проведенном анализе128среди самых распространенных КОК в РФ, концентрация гестагенногокомпонента в препаратах, содержащих ДРСП/ ЭЭ 30 мкг, ДРСП/ ЭЭ 20 мкгявляется наиболее высокой среди всех КОК (рис.14).Рисунок 14. Препараты КОК, которые принимали обследуемые пациенткигруппы I (n=60) c ОТА и ОАА в анамнезеОдной из задач нашего исследования был анализ риска развитияразличных осложнений беременности, наступившей сразу после отмены КОК.
У40 (67%) пациенток группы I (n=60) было выявлено наличие отягощенногоакушерского анамнеза, осложнений беременности, наступившей на фоне отменыКОК.Длядетальногоклинико-гемостазиологическогоанализаданныепациентки были выделены в подгруппу Ib (n=40). Первоначально был проведенсравнительный анализ сроков отмены препарата до наступления беременности,который показал, что у подавляющего большинства пациенток беременностьнаступила сразу после отмены препарата у 19 (47%) пациенток, у 10 (25%)беременность наступила через 1 месяц, у 8 (20%) пациенток - через 2 месяца, итолько у 3 (7%) женщин – через три месяца после отмены КОК (рис.15).129Рисунок 15. Срок, за который был отменен КОК до наступления беременности упациенток Ib подгруппы с осложнениями беременности (n=40)По результатам анализа осложнений беременности, наступившей послеотмены КОК мы выявили, что подавляющее большинство осложнений пришлисьна I триместр - у 30 (75%) пациенток.
Большую часть патологии составилинеразвивающаяся беременность (НБ) в сроке от 5 до 7 недель – 30 (75%), из нихдиагноз«анэмбриония»былпоставленв12(40%)случаях.Числонеразвивающейся беременности с 8 до 12 недель составило – 10 (25%).Самопроизвольный выкидыш с 5 до 12 недель беременности – у 18 (45%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
