Диссертация (1140221), страница 18
Текст из файла (страница 18)
КОК даже с низким содержанием эстрогенного компонента могутпредставлятьтромбофилии,опасностьвусловияхциркуляциигенетическойилиантифосфолипидныхприобретеннойантител,гипергомоцистеинемии [22,23,59,70,144]. К сожалению, до сих пор этиважнейшие факторы риска не всегда учитываются при назначении этого методаконтрацепции.110Также известно, что у женщин, имеющих различные формы тромбофилии,чаще встречаются разнообразные осложнения беременности (анэмбриония,ранние и поздние выкидыши, ПОНРП, преэклампсия, ВТЭ) [4,24,65,139].Учитывая однонаправленное влияние КОК и генетической тромбофилии насистему гемостаза, именно КОК во многих ситуациях являются триггернымфактором развития тромботических осложнений при уже существующихнарушениях баланса про-/антикоагулянтных механизмов.
Также можнопредположить, что прием КОК при планировании беременности безспецифической прегравидарной подготовки может повлечь за собой различныеосложнения будущей беременности.Именно поэтому, одним из основных этапов обследования пациенток былопроведение специальных исследований при наличии тромбозов в анамнезе нафоне приема КОК, а также возможных изменений гемостаза тромботическогохарактера при отсутствии клинических проявлений, определение взаимосвязимежду приемом КОК и состоянием системы гемостаза и прогнозированиевозможных осложнений беременности.Таким образом, актуальность выбранной темы обусловлена прежде всеготем, что до настоящего времени не рассматривался вопрос, имеет ли влияниеприем КОК на течение беременности в зависимости от наличия генетическойтромбофилии.Такжечрезвычайноактуальнымстановитсявопрососпецифической прегравидарной подготовке женщин, принимающих КОК, собязательным изучением основных звеньев системы гемостаза.В связи с этим целью исследования явилось обоснование необходимостиисследования системы гемостаза у женщин, принимающих гормональныеконтрацептивы, особенно в процессе прегравидарной подготовки с цельюпрофилактики вероятных осложнений беременности.Для выполнения поставленных задач и цели исследования нами былиобследованы 167 женщин репродуктивного возраста от 18 до 40 лет, включая111группу контроля (35 пациенток), из них в исследование был включен анализ 60историй болезней пациенток с отягощенным тромботическим и акушерскиманамнезом (анэмбрионии, ранние и поздние выкидыши, неразвивающаясябеременность в анамнезе, преэклампсия (ПЭ), антенатальная гибель плода(АГП), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты(ПОНРП)), принимавших КОК до наступления беременности.
72 пациентки,включенные в исследование, планировали беременность и принималикомбинированные оральные контрацептивы.Все пациентки были распределены на 3 клинические группы:I группа - 60 пациенток (n=60) репродуктивного возраста с отягощеннымтромботическим и акушерским анамнезом. Проводился ретроспективный анализна основании историй болезни и историй родов пациенток, принимавших КОК.II группа - 72 пациентки (n=72) репродуктивного возраста, планирующиебеременность и принимающие КОКIII группа (контрольная) - 35 пациенток (n=35), планирующихбеременность и не принимающих КОК.Критериями включения явились три категории пациенток:1) Женщины с отягощенным акушерским анамнезом на фоне отмены КОК(за один-два месяца до наступления беременности), а также тромботическимиосложнениями на фоне приема КОК.2) Женщины, которые в настоящее время принимают комбинированныеоральные контрацептивы и планируют беременность.3) Женщины, планирующие беременность, не принимавшие КОК.Первоначальной задачей настоящего исследования явилось исследованиепоказателей генетической тромбофилии у женщин с ятрогенными тромбозами впроцессе применения комбинированных оральных контрацептивов.
I группусоставили 60 пациенток (n=60) репродуктивного возраста с ОТА и ОАА(анэмбрионии, ранние и поздние выкидыши, неразвивающаяся беременность в112анамнезе,преэклампсияидр.),принимавшихКОКдонаступлениябеременности. Был проведен ретроспективный анализ на основании историйболезни и историй родов. На основании полученных нами данных в результатесбора анамнеза и проведенных исследований было выявлено, что средипациенток I группы (n=60) у 20 (33%) женщин был выявлен отягощенныйтромботический анамнез на фоне приема КОК, у 40 (67%) – отягощенныйакушерский анамнез, из них у 3 (5%) было обнаружено и то, и другое. Такимобразом, у каждой третьей женщины в исследуемой группе I был диагностировантромбоз на фоне приема КОК и практически у каждой второй женщинынаблюдались осложнения беременности, наступившей после отмены КОК.Длядетальнойклинико-гемостазиологическойхарактеристикиисравнения пациентки I группы были разделены на подгруппы:Ia подгруппа (n=20) – пациентки с ятрогенными тромбозами на фонеприема КОКIb подгруппа (n=40) – пациентки с осложнениями беременности,наступившей на отмену КОК.Данные,полученныезапоследнеевремяонаследственныхиприобретенных формах тромбофилии, позволили переосмыслить причины ипатогенетические механизмы тромботических осложнений, в том числе, впроцессе приема КОК.
Тромбофилии есть ни что иное, как наследственные илиприобретенныедефектысистемыгемостаза,предрасполагающиекповышенному свертыванию крови и тромбозам [22-24,33]. Согласно даннымлитературы, каждая мутация или полиморфизм генов различаются пораспространенности в популяции, а также механизмам и степени влияния насистему свертывания крови.
Таким образом, интересно было наглядно оценитьраспространенность каждого полиморфизма и степень их влияния на развитиеакушерских и тромботических осложнений у пациенток I группы (рис.5)[59,65,82].113Рисунок 5. Генетические полиморфизмы, мутации генов системы гемостаза(Распространенность в популяции, риски тромботических осложнений и осложненийбеременности)С целью анализа взаимосвязи наличия тромбофилии и ятрогенныхтромбозов на фоне приема КОК, у пациенток Iа подгруппы с ОТА (n=20) мыпроводили исследования на маркеры генетической тромбофилии, а также наналичиеполиморфизмовгенов,предрасполагающихкповышенномусвертыванию крови, исследования проводились однократно при первичномобращении пациенток (рис.
6).Рисунок 6. Частота генетических полиморфизмов и мутаций генов системыгемостаза в Iа подгруппе обследуемых женщин (n=20)114Как видно из данных литературы и наших собственных исследований(рис.5-6), наиболее распространенным в популяции является полиморфизмингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1). Частота встречаемостиданного полиморфизма в популяции составляет 26% в гомозиготном варианте и50% в гетерозиготном [22,24,50].
В нашем исследовании, у 6 (30%) пациентокподгруппы Iа (n=20) был обнаружен полиморфизм PAI-1. Наличие данногополиморфизма без учета дополнительных факторов риска увеличивает рискразвития артериальных и венозных тромбозов, инфаркта миокарда, инсульта в 23 раза, ТГВ в послеоперационном периоде [50,55,179].Полиморфизм другого гена системы фибринолиза фактора I фибриногена(FGB «G455A») также довольно часто выявлялся в подгруппе обследуемыхженщин с ятрогенными тромбозами на фоне приема КОК (n=20), у 5 (25%)пациенток. Данный полиморфизм ассоциируется прежде всего с повышениемуровня фибриногена в крови и, соответственно, увеличением риска ССЗ,особенно при наличии дополнительных факторов риска. В общей популяциивстречается у 7% населения [22,78,120].Мутация фактора XIII, еще одного важнейшего звена фибринолитическойсистемы, был выявлен у 2 (10%) пациенток подгруппы Iа.
Роль его заключаетсяв образовании сцепления между молекулами фибрина и его стабилизации поддействием тромбина. Следовательно, при наличии полиморфизма «163 G/Т» генафактора XIII, его уровень в крови снижается, что приводит к увеличению рискаТЭЛА в связи с нестабильностью фибринового сгустка [24,45].Далее по распространенности в популяции следует мутация гена MTHFRC677T и другие мутации генов фолатного цикла.
По данным Kitchens K.S. et al.,2002, частота гомозиготной мутации MTHFR C677T в популяции составляет 10-12%, а гетерозиготной – около 40%. Мутация гена MTRR также довольнораспространена в популяции, частота встречаемости аллелей A/G, G/G достигает40 - 50%. Мутации В12-зависимой метионин-синтазы (MTR) и MTHFR в локусеA1298C (MTAC) встречаются у 20-30% населения [22,23,83,113]. Следует115отметить, что в группе пациенток с ятрогенными тромбозами на фоне приемаКОК данная группа мутаций встречалась значительно реже, чем в общейпопуляции. Среди обследуемых пациенток подгруппы Iа мутации MTHFRC677T и MTAC были обнаружены у 3 (15%) женщин, мутацию MTR выявили у4 (20%) женщин, мутации MTR всего у одной пациентки.Все мутации генов фолатного цикла предрасполагают к повышенномуриску сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклерозу и, как следствие,тромбоэмболическим осложнениям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
