Диссертация (1140221), страница 17
Текст из файла (страница 17)
У деда по отцовской линии – инфаркт миокарда в 58 лет слетальным исходом. У матери варикозное расширение вен нижних конечностей.В лаборатории патологии гемостаза на базе Сеченовского УниверситетапациенткеН.былопроведеноподробноеобследованиенаналичиеприобретенных и генетических форм тромбофилии и нарушений в системегемостаза:105- Мутация "Thr165Met" в гене фактора II протромбина – гомозиготнаяформа- Полиморфизм "163 G/T" в гене фактора XIII– гетерозиготная форма- Полиморфизм "675 4G/5G" в гене PAI-1 – гетерозиготная форма- Полиморфизм "1298 A/C" в гене MTHFR – гетерозиготная форма- Полиморфизм "677 C/T" в гене МТHFR – гомозиготная форма- Полиморфизм "2756" в гене MTRR – гетерозиготная форма- Полиморфизм "807 С/Т" в гене гликопротеина Gp-Ia (Gp-Ia) –гомозиготная форма- Полиморфизм "434 C/T" в гене гликопротеина Gp-Ib (Gp-Ib)-гомозиготная форма- Маркеры активации системы гемостаза: Д-димер Сeveron 2834 нг/мл(норма <250 нг/мл), растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ)положительные (в норме – отрицательные);По результатам проведенных исследований и с учетом анамнеза,пациентке был поставлен диагноз: «Генетическая тромбофилия (гомозиготнаямутация фактора II протромбина «Thr165Met», полиморфизмы геновфолатногоцикла,тромбоцитарныхрецепторов).Активациясистемыгемостаза.
Состояние после рецидивирующей массивной двусторонней ТЭЛА(2006, 2007, 2013 гг.), инфарктной пневмонии, тромбоза плечевой иподключичной вен (2013 г.) на фоне приема гормональных контрацептивов.Вторичнаялегочнаятромботическийгипертензия.анамнез.МиопияОтягощенныйсреднейстепени.наследственныйНепереносимостьварфарина.».После подробного выяснения тромботического анамнеза в нашей клиникеи на основании результатов проведенных лабораторных исследований,106пациентке было настоятельно рекомендовано воздержаться от планированиябеременности в связи с высочайшим риском развития как тромботическихосложнений, так и акушерских.
Пациентке были подробно разъяснены все рискии возможные осложнения во время беременности, родов и послеродовогопериода со стороны матери и плода, но женщина настаивала на желаниисамостоятельно выносить и родить ребенка, ввиду этого была начатаподготовка к предстоящей беременности. Было рекомендовано начать приемпрепарата эноксапарин натрия в дозе 0,4 мл – 2 раза/сутки в течение периодапланирования беременности, всей беременности, а также послеродовогопериода с коррекцией дозы по средствам контроля показателя анти-Хаактивности. Также, учитывая наличие полиморфизмов генов фолатного цикла,пациентке был назначен прием препаратов фолиевой кислоты и витаминовгруппы В в период планирования беременности и в течение первого триместра.При наступлении беременности пациентка продолжала получатьпрепарат низкомолекулярного гепарина, доза которого во время первоготриместра беременности составляла 0,8 мл в сутки и разделена на 2 приема впостоянном режиме под контролем анализов гемостазиограммы.
Важноотметить, что уровень Д-димера был стойко повышен в течение I триместра,но показатель анти-Ха активности варьировал в пределах 0,9 – 1,1, чтосвидетельствовало об адекватности применяемой дозы. По данным УЗИ Iтриместра в 10-11 недель беременности: размеры эмбриона полностьюсоответствуют сроку (КТР – 41 мм). Сердцебиение регистрируется, 170 ударовв минуту, шевеление активное. Патологии плода не выявлено. Плацентаформируется по передней стенке. Матка в нормотонусе. Один раз в три месяцапациентка С. проходила ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних иверхних конечностей, ЭХО-КГ и допплерэхокардиографию, которые показализначительную положительную динамику за период наблюдения пациентки внашей клинике. Скрининги I и II триместров беременности также не выявилиникаких отклонений от нормы.107Данные УЗИ в 18 недель беременности: Размеры плода соответствуютсроку 18 недель.
ПМП – 240 гр. Анатомия плода без особенностей, видимойпатологии не выявлено. Плацента расположена по передней стенке матки.Толщина увеличена до 26 мм, структура однородная, степени зрелости – 0.Количество околоплодных вод соответствует норме. Пуповина имеет 3 сосуда.По данным допплерометрии гемодинамических нарушений не обнаружено. Втечение II и III триместров каждые две недели осуществлялся контрольсистемы гемостаза (агрегация тромбоцитов, анти-Ха-активность, парустест,РКМФ,Д-димер,тромбоэластограмма,АЧТВ).В19недельбеременности доза эноксапарина натрия была увеличена до 1,2 мл в сутки, всвязи с активацией системы гемостаза (Д-димер Ceveron – 2881,6 (N до 250нг/мл), анти Ха – 0,6), а также к терапии был добавлена ацетилсалициловаякислота в дозе 100 мг в сутки в связи с повышением агрегации тромбоцитов (сАДФ = 81%, с ристомицином = 87%, норма – до 80% и 90% соответственно).Данные УЗИ III триместра(в 29-30недель): Размеры плодасоответствуют сроку 30 недель 3 дня.
Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд.в минуту. Видимой патологии плода не выявлено, шевеление активное.Предполагаемая масса плода – 1500 гр. Плацента расположена по переднейстенке, высоко, толщиной 32 мм, I степени зрелости. Пуповина 3 сосуда.Количество вод нормальное, воды гомогенные.
На момент осмотра матка внормальномтонусе.Придопплерометриипризнаковнарушенияфетоплацентарного и маточноплацентарного кровотока не выявлено. УЗИ идопплерометрия в III триместре проводились каждые 2 недели, по даннымкоторых также не наблюдалось никаких гемодинамических нарушений, плод навсех этапах беременности соответствовал сроку.В 37 недель беременности ацетилсалициловая кислота была отменена.Эноксапарин натрия был отменен за сутки до планового оперативногородоразрешения и возобновлен через 8-12 часов после операции в дозе 0,4 мл 2раза в сутки на весь послеродовый период.108На сроке 39 недель 5 дней пациентка была родоразрешена путем операциикесарево сечение в плановом порядке. Родился живой, доношенный мальчик,массой тела 3450 г., ростом 50 см.
Оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. Ребенокздоров. Кровопотеря составила 500 мл. Послеродовый период протекал безосложнений. В течение первых пяти дней после родов пациентка получалаэноксапарин натрия в дозе 0,6 мл в сутки, далее доза была увеличена до 0,4 мл 2раза в сутки под контролем дозы (анти Ха) и с учетом эффективности (уровеньД-димера). Уровень анти Ха в течение 6 недель послеродового периода был впределах нормы, уровень Д-димера к 6 неделе соответствовал нормальномузначению для небеременных женщин.Анализируя данные клинические примеры, следует отметить, что впроцессе изучения анамнеза пациенток и обследования было выявленомножествофактороврискаразвитиятромбозов,таких,какналичиеотягощенного семейного тромботического анамнеза, прием КОК, длительныйавиаперелет.
По данным лабораторных исследований было подтвержденоналичиегенетическойформытромбофилии,атакжеполиморфизмов,предрасполагающих к повышенному свертыванию крови. Таким образом, невозникает сомнений, что таким пациенткам категорически противопоказаноприменение КОК, а авиаперелеты возможны только на фоне примененияантикоагулянтной терапии.
При своевременном выяснении семейного итромботического анамнеза, выявлении генетической формы тромбофилии, атакже наличия дополнительных факторов риска (курение, ожирение, наличиеинфекционных, онкологических заболеваний и др.) до момента назначения КОК,возможно, удалось бы избежать таких тяжелых тромботических осложнений.109ГЛАВА 4ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВГормональные контрацептивы (КОК) за 60 лет своего существования сталине только одним из самых надежных методов предохранения от нежелательнойбеременности, но и важным компонентом успешной терапии многихгинекологических заболеваний [2,29,32].
Однако, с момента выхода на рынокпервых комбинированных оральных контрацептивов в 60-х годах ХХ векавплоть до настоящего момента, тромботические осложнения стоят на первомместе в списке побочных эффектов данной группы препаратов. За все эти годыбыло проведено множество исследований, направленных на изучение влиянияКОК на систему гемостаза и их роль в патогенезе ятрогенных осложнений,связанных с нарушением свертываемости крови [23,123,125,173].
Благодаряэтим исследованиям, с момента появления первых контрацептивов донастоящего времени, препараты прошли большой эволюционный путь, врезультате которого многократно уменьшилась доза эстрогенов и улучшилоськачество гестагенов в составе КОК. Таким образом, число случаевтромботических осложнений на фоне приема КОК значительно уменьшилось, нодо сих пор является проблемой номер 1 в современном мире [20,22,23].Внастоящеевремяустановлено,чтоважнейшейпричинойтромботических осложнений являются исходные, порой скрытые, нарушениясистемы гемостаза, предрасполагающие к повышенному свертыванию крови итромбозам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
