Диссертация (1140221), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Оральные контрацептивы были назначены исключительно сцелью контрацепции, тромбоз случился во время третьего месяца приемаданного препарата. В связи с этим, пациентка была госпитализирована в КОКБ№ 81 г. Москвы, где ей проводилась консервативная антикоагулянтная терапия:в течение 8 месяцев получала варфарин, затем ривароксабан 20 мг/сут донастоящего момента.Гинекологический анамнез: Менархе с 12 лет, установились сразу, цикл26 дней по 4 дня, менструации умеренные, регулярные, безболезненные.Акушерский анамнез: беременностей не было.100Семейный анамнез: у сестры в 39 лет тромбоз глубоких вен (ТГВ) послеоперации на мениске, беременностей не было.
У отца инфаркт миокарда слетальным исходом в 56 лет. Мать умерла от рака молочной железы в 35 лет.В лаборатории патологии гемостаза на базе Сеченовского УниверситетапациенткеН.былопроведеноподробноеобследованиенаналичиеприобретенных и генетических форм тромбофилии и нарушений в системегемостаза:- Мутация "G1691A" в гене фактора V (F V Leiden) – гомозиготная форма- Полиморфизм "455 G/A" в гене фактора I (фибриногена) –гетерозиготная форма- Полиморфизм "675 4G/5G" в гене PAI-1 – гетерозиготная форма- Полиморфизм "Arg353Gin" в гене фактора VII – гетерозиготная форма- Полиморфизм "1298 A/C" в гене MTHFR – гомозиготная форма- Полиморфизм "66 A/G" в гене MTRR – гетерозиготная форма- Полиморфизм "2756" в гене MTR – гетерозиготная форма- Полиморфизм "174 G/C" в гене интерлейкина-6 (IL-6) – гомозиготнаяформа- Полиморфизм "31 Т/С" в гене интерлейкина-1в (IL-1в) - гомозиготнаяформа- Полиморфизм "5032 C/G" в гене CD-46 - гетерозиготная форма- Маркеры активации системы гемостаза: Д-димер кач.
2-3 мкг/мл (норма< 0,5 мкг/мл), растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ)положительные (в норме – отрицательные);101- Нарушения в системе протеина С (протеин С глобал тест): НО = 0,38(норма >0,7);По результатам проведенных исследований и с учетом анамнеза,пациентке был поставлен диагноз: «Генетическая тромбофилия (гомозиготнаямутация фактора V Leiden, полиморфизмы генов фолатного цикла,провоспалительных цитокинов). Активация системы гемостаза.
Состояниепосле илеофеморального тромбоза слева (2014г.) на фоне приема гормональныхконтрацептивов. ХВН 2 ст., СЕАР 3 класс. Отягощенный наследственныйтромботический анамнез».При обращении в нашу клинику, пациентке было рекомендовано перейти сривароксабана на эноксапарин натрия в дозе 0,6 мл – 2 раза/сутки в течениепериодапланированиябеременности,всейбеременности,атакжепослеродового периода с коррекцией дозы по средствам контроля показателяанти-Ха.
Также, учитывая наличие полиморфизмов генов фолатного цикла,пациентке был назначен прием препаратов фолиевой кислоты и витаминовгруппы В в период планирования беременности и в течение первого триместра.При наступлении беременности пациентка продолжала получатьпрепарат низкомолекулярного гепарина, доза которого с момента наступлениябеременности была увеличена до 1,4 мл в сутки и разделена на 3 приема впостоянном режиме под контролем анализов гемостазиограммы. 1 раз в тримесяца пациентка Н. проходила ультразвуковое дуплексное сканирование веннижних конечностей, которое показало значительную положительнуюдинамику за период наблюдения пациентки в нашей клинике. По данным УЗИ идопплерометрии маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудов,нарушений не наблюдалось, плод на всех этапах беременности соответствовалсроку.
Пациентка также прошла скрининги I и II триместров беременности,которые не выявили каких-либо отклонений. Каждые две недели осуществлялсяконтроль системы гемостаза (агрегация тромбоцитов, анти-Ха-активность,102парус-тест, РКМФ, Д-димер, тромбоэластограмма, АЧТВ). В 19 недельбеременности доза эноксапарина натрия была увеличена до 1,6 мл в сутки, всвязи с активацией системы гемостаза (Д-димер Ceveron – 1088,1 (N до 250нг/мл), анти Ха – 0,56), а также к терапии был добавлена ацетилсалициловаякислота в дозе 100 мг в сутки в связи с повышением агрегации тромбоцитов (сАДФ = 80%, с ристомицином = 88%, норма – до 80% и 90% соответственно).В 37 недель беременности ацетилсалициловая кислота была отменена.Эноксапарин натрия был отменен за сутки до планового оперативногородоразрешения и возобновлен через 8-12 часов после операции в дозе 0,6 мл 2раза в сутки на весь послеродовый период.На сроке 39 недель 4 дня пациентка была родоразрешена путем операциикесарево сечение в плановом порядке.
Родилась живая, доношенная девочка,массой тела 3300 г., ростом 51 см. Оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. Ребенокздоров. Кровопотеря составила 500 мл. Послеродовый период протекал безосложнений. В течение первых пяти дней после родов пациентка получалаэноксапарин натрия в дозе 0,4 мл в сутки, далее доза была увеличена до 0,6 мл 2раза в сутки под контролем дозы (анти Ха) и с учетом эффективности (уровеньД-димера).
Уровень анти Ха в течение 6 недель послеродового периода был впределах нормы, уровень Д-димера к 6 неделе соответствовал нормальномузначению для небеременных женщин.Клинический пример № 2Пациентка С, 33 года, в январе 2017 года обратилась впервые на этапепланирования беременности в связи с отягощенным тромботическиманамнезом. На момент обращения жалоб не предъявляла.Из анамнеза известно, что пациентка перенесла рецидивирующую ТЭЛАв 2006, 2007 и 2013 годах. Впервые симптомы появились во время длительного103авиаперелета, когда пациентка возвращалась из отпуска. В самолете онапочувствовала недомогание, повышение температуры тела, через несколькочасов появилась отдышка, кашель и сильные боли за грудиной.
По возвращении,пациентка сразу была госпитализирована в кардиологическое отделение НИИСП им. Н.В. Склифосовского, где по данным КТ-ангиографии и сцинтиграфиилеКОКих были выявлены КТ-признаки двусторонней массивной ТЭЛА. В правойлегочной артерии обнаружен тромб, частично перекрывающий кровоток всредний и верхний сегменты с суммарным дефицитом перфузии 25-30%. Быланачата консервативная антикоагулянтная терапия: варфарин 2,5 мг 2таб/сут, но в первые сутки терапии варфарином у пациентки появиласькрапивница и сильный зуд в области верхних конечностей, шее и груди, в связи счем препарат сразу был отменен.
По причине непереносимости варфарина быланачата терапия эноксапарином натрия 0,8 мл подкожно, ежедневно. Терапиюбыло рекомендовано продолжить в течение 8 месяцев. Через год послевышеизложенных событий произошел рецидив ТЭЛА. Пациентка былагоспитализирована в КОКБ № 52 г. Москвы, где по данным инструментальныхисследований, был подтверждён рецидив ТЭЛА и проведена консервативнаяантикоагулянтная терапия. Через 10 дней в удовлетворительном состоянииженщина была выписана с рекомендацией регулярного приема эноксапаринанатрия 0,8 мл подкожно в течение 1 года под контролем системы гемостаза иКТ-ангиографии в динамике.В 2013 году пациентка обратилась в женскую консультацию с цельюпланированиябеременности,таккаквтечениегодабеременностьсамостоятельно не наступала. По данным ультразвукового исследования вдинамике были выявлены частые ановуляторные циклы, в связи с чем врачженской консультации назначила гормональные контрацептивы «Логест»сроком на три месяца с целью лечения бесплодия.
Через три недели приемапрепарата пациентка почувствовала себя плохо: появилась головная боль, больв горле, сухой кашель, тяжесть в грудной клетке, повышение температуры104тела до субфебрильных значений. Связав данные симптомы с остройреспираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) и эмоциональной нагрузкой,пациентка за помощью не обратилась. На четвертые сутки состояниеухудшилось: появилась сильная одышка при минимальных физических нагрузках,сердцебиение, жар и дискомфорт в грудной клетке, кашель усилился, появиласьболь при кашле с иррадиацией в правый бок.
К вечеру появилась боль и отекправой руки, в связи с чем пациентка вновь была госпитализирована вкардиологическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, где по даннымКТ-ангиографиии и сцинтиграфии леКОКих, УЗДГ вен верхних конечностей былпоставлен диагноз: «Рецидив ТЭЛА.
Инфарктная пневмония. Тромбоз правойплечевой и подключичной вены на фоне приема оральных контрацептивов.Вторичная легочная гипертензия. Гипертрофия миокарда правого желудочка снезначительнойдилатациейнедостаточностьIст.правогоПролапсжелудочка.митральногоТрикуспидальнаяклапана,митральнаянедостаточность I ст.». Пациентке была проведена тромбэндартерэктомияиз ветвей легочной артерии, в дальнейшем была назначена консервативнаяантикоагулянтная, антибактериальная и симптоматическая терапия.Гинекологический анамнез: Менархе с 13 лет, установились сразу, цикл28 дней по 6 дней, менструации умеренные, регулярные, безболезненные.Акушерский анамнез: беременностей не было.Семейный анамнез: У отца 2 инсульта в 44 и 47 лет, последний слетальным исходом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
