Диссертация (1140221), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Из этих данных можно сделать вывод о том, что в подгруппе IIa,где пациентки обратились к нам на этапе планирования беременности, намудалось скорректировать параметры гемостазиограммы, нормализовать уровниестественных антикоагулянтов, гомоцистеина и агрегацию тромбоцитов.Следовательно,намоментнаступлениябеременностипоказателигемостазиограммы статистически значимо поменялись на фоне проводимойтерапии и были схожи с таковыми в группе контроля.
Следует также отметить,что изменения параметров системы гемостаза в этой подгруппе в течение всейбеременности практически полностью соответствовали нормальным значениямпри физиологической беременности (табл.30)94Таблица 30Динамика изменений параметров системы гемостаза в периодбеременности у пациенток подгруппы IIaI триместрПоказателиII триместрIII триместрIIа (n=34) Контроль IIа (n=34) Контроль IIа (n=34) КонтрольАЧТВ (сек), среднее ± СО 29,1±2,5Тромбиновое время (сек),среднее ± СОФибриноген (г/л), среднее± СО*D-димер (мкг/мл), среднее± СО***ТАТ (нг/мл)**НО («Парус»-тест)(абс.ед.) ***28,7±2,929,4±2,231,0±2,127,1±1,427,3±2,117,9±1,818,7±2,117,0±1,717,2±2,416,9±2,616,3±3,13,1±0,73,2±0,43,23±0,36 3,12±0,21 4,1±0,50,39±0,20,43±0,15 0,41±0,27 0,45±0,15 0,55±0,02 0,53±0,052,3±0,432,2±0,32,64±2,42,85±0,35 3,5±0,123,4±0,81,1±0,11,2±0,21,2±0,251,0±0,31,1 ±0,151,1±0,243,91±0,17Тромбоцитарное звено системы гемостаза:Количество тромбоцитов(1х109/л), среднее ± СО*273,0±14,2 276,5±9,2 271,3±12,5 272,6±10,5 264,7±12,2 258,4±11,7ч+k (сек), среднее ± СО*21,3±0,621,2±1,420,9±1,620,6±2,519,8±1,119,1±1,8ma (мм), среднее ± СО*49,7±1,849,3±1,150,7±1,249,5±1,251,4±0,650,2±0,429,1±1,75 30,6±1,832,4±2,531,3±2,132,8±2,369,2±4,667,7±4,769,7±4,769,1±5,272,6±3,275,6±3,878,4±2,776,8±5,381,2±3,479,8±4,683,2±3,982,3±4,5ИТП (у.е.), среднее ± СО* 28,3±1,2Агрегация тромбоцитов сАДФ 1×10-3 М (%),среднее ± СО**Агрегация тромбоцитов сристомицином 1×10-3 М(%), среднее ± СО**Обозначения: * р<0,05, **p <0,01, ***р<0,001 для пациенток подгруппы IIa по сравнению сгруппой контроляВ подгруппе IIa через 3 месяца беременность наступила у 14 (41%)пациенток, через 4 месяца – также у 12 (35%) и через 5 месяцев после отменыКОК беременность наступила у 8 (24%) пациенток.
Учитывая нормализацию95параметров системы гемостаза к моменту наступления беременности вподгруппе IIa, препараты НМГ и аспирина были либо полностью отменены, либоназначались периодами, исходя из результатов анализов.В подгруппе IIb показатели системы гемостаза несколько отличались всторону гиперкоагуляции от группы контроля. В данном случае практически всепациентки подгруппы IIb получали минимальные дозы противотромботическойтерапии и аспирина.
Во втором триместре беременности препараты былиотменены у 24 (63%) пациенток, но в начале третьего триместра в связи сувеличениемуровнеймаркеровтромбофилии,былавновьначатаантикоагулянтная терапия (табл.31).Таблица 31Динамика изменений параметров системы гемостаза в периодбеременности у пациенток подгруппы IIbI триместрПоказателиТромбиновое время (сек),среднее ± СОФибриноген (г/л), среднее± СО*D-димер (мкг/мл), среднееТАТ (нг/мл)*НО («Парус»-тест)(абс.ед.) *III триместрIIb (n=38) Контроль IIb (n=38) Контроль IIb (n=38) КонтрольАЧТВ (сек), среднее ± СО 27,3±2,2± СО***II триместр28,7±2,929,4±2,231,0±2,126,3±3,627,3±2,114,7±2,118,7±2,116,1±3,617,2±2,414,5±2,516,3±3,14,1±0,63,2±0,43,89±0,36 3,12±0,21 4,5±0,530,6±0,050,43±0,15 0,5±0,270,45±0,15 0,65±0,05 0,53±0,052,8±0,552,2±0,33,2±2,42,85±0,55 3,9±1,30,8±0,11,2±0,20,9±0,21,0±0,33,91±0,173,4±0,80,85±0,24 1,1 ±0,15Тромбоцитарное звено системы гемостаза:Количество тромбоцитов(1х109/л), среднее ± СО*ч+k (сек), среднее ± СО*289,0±12,4 276,5±9,2 268,0±15,2 272,6±10,5 255,7±13,7 258,4±11,718,7±2,421,2±1,419,8±3,620,6±2,518,5±2,119,1±1,896Продолжение таблицы 31ma (мм), среднее ± СО*51,2±2,951,7±1,849,5±1,252,4±0,950,2±0,429,1±1,75 33,6±3,232,4±2,536,3±2,832,8±2,382,4±3,767,7±4,778,0±2,669,1±5,283,1±2,275,6±3,884,1±4,276,8±5,383,7±3,879,8±4,687,2±5,282,3±4,5ИТП (у.е.), среднее ± СО* 31,7±4,249,3±1,1Агрегация тромбоцитов сАДФ 1×10-3 М (%),среднее ± СО**Агрегация тромбоцитов сристомицином 1×10-3 М(%), среднее ± СО**Обозначения: * р<0,05, **p <0,01, ***р<0,001 для пациенток подгруппы IIb по сравнению сгруппой контроляДля проверки эффективности проводимой терапии мы использовали нетолько исследования системы гемостаза, но и клинические признаки, а такжеинструментальные методы обследования.
В течение всей беременности мыпроводилидинамическийУЗИ-контроль1развмесяцпациенткампроспективных групп (группа II и контроля), допплерометрию маточноплацентарного кровотока, а также кардиотокографию 1 раз в неделю, начиная с33 недели беременности.При первичном обращении пациенток подгруппы IIb на основании жалоби инструментальных исследований у 20 (54%) пациенток была диагностированаугроза прерывания беременности. Пациентки предъявляли жалобы на тянущиеболи внизу живота, пояснице; по данным объективного и ультразвуковогообследований был выявлен повышенный тонус и возбудимость матки. Из них 7пациенток (18%) обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половыхпутей.
По данным УЗИ у них была выявлена отслойка участков плаценты. Средипациенток подгруппы IIa у 5 (15%) женщин также были выявлены признакиугрозы прерывания беременности. В такой ситуации, пациенткам быланазначена стандартная спазмолитическая (но-шпа) и антикоагулянтная терапия(при наличии показаний). Пациентке с диагностированной отслойкой плацентысгемостатическойцельюбыланазначенатранексамоваякислота,97соответственно, антикоагулянтная терапия была приостановлена.
Также средипациенток с угрозой прерывания беременности мы проводили терапиюпрепаратами гестагена. В качестве единственного допустимого во времябеременности препарата мы использовали натуральный микронизированныйпрогестерон «Утрожестан». Через неделю проводимой терапии признаки угрозыбыли купированы у 6 пациенток, через 2 недели ни у одной женщины не былозарегистрировано угрозы прерывания беременности.Нарушения маточно-плацентарного кровотока были зарегистрированы у10 (26%) пациенток подгруппы IIb, среди подгруппы IIa нарушений МПК небыло выявлено.
Нарушения степени 1А были диагностированы у 7 (18%)пациенток, 1Б степень – у 3 (9%). После коррекции дозы НМГ, а такжедобавления к текущей терапии дипиридамола, через 1-2 недели признакинарушения МПК исчезли у всех женщин. Кардиотокография также не выявляланикаких отклонений от нормы у пациенток группы II.По итогам нашего исследования, 107 беременностей были завершенырождением живых доношенных здоровых детей. Из них самопроизвольные родысоставили 82% в подгруппе IIa, 71% в подгруппе IIb и 94% в группе контроля.Среди показаний к плановому оперативному родоразрешению путем операциикесарева сечения были миопия высокой степени, предлежание плаценты,экзостоз в малом тазу у одной пациентки.
Показаниями к экстренномуоперативному родоразрешению явилась слабость родовой деятельности,клинически узкий таз. По шкале Апгар 87% новорожденных группы II и группыконтроля получили оценку 8-9 баллов, 13 % - 9-10 баллов (табл.32).98Таблица 32Особенности течения и исходов беременности у женщин II группыПодгруппа IIaПодгруппа IIbГруппаконтроляУгроза прерывания беременности вранние сроки (до 12 недель)*5 (15%)20 (54%)2 (6%)Угроза прерывания беременности впоздние сроки (после 12 недель)*02 (5%)007 (18%)0Особенности течения и исходовбеременности у обследуемыхженщин группы IIНарушение маточно-плацентарного иплодово-плацентарного кровотока:*IAIБ3 (9%)Многоплодная беременность01 (3%)0Преждевременные роды000Самопроизвольные роды безосложнений28 (82%)27 (71%)33 (94%)2 (6%)5 (13%)04 (12%)6 (16%)2 (6%)34 (100%)39 (100%)35 (100%)Экстренное оперативноеродоразрешение путем операциикесарево сечениеПлановое оперативноеродоразрешение путем операциикесарево сечениеЖивые детиОбозначение: * р<0,05 для подгруппы IIb пациенток по сравнению с группой контроля.Подгруппы IIa и группа контроля между собой статистически значимо не различаются.Проведенное нами исследование параметров системы гемостаза исравнительный анализ полученных результатов у пациенток, принимавших КОКдо наступления беременности позволили выявить особенности влиянияпрепаратов гормональной контрацепции на отдельные звенья системыгемостаза, сравнить показатели в подгруппе женщин, которым была проведенапрегравидарная подготовка после отмены препарата и пациенток, у которых99беременность наступила сразу после отмены КОК.
Данные сравнительнойхарактеристики пациенток в проспективных группах нашего исследованияполностьюобосновываютцелесообразностьпроведенияпрегравидарнойподготовки в течение нескольких месяцев после отменены КОК. Также можносделать вывод о том, что весьма важным является контроль системы гемостазаво время приема КОК, своевременное выявление и коррекция нарушенийпрепаратами НМГ, ацетилсалициловой кислоты и прием омега-3 ПНЖК,фолиевой кислоты, препаратов магния и витаминов. Сделанные нами выводыподтверждают представленные ниже клинические примеры.Клинический пример №1Пациентка Н, 31 год, в марте 2016 года обратилась на этапепланирования беременности в связи с отягощенным тромботическиманамнезом.Из анамнеза известно, что два года назад (июль 2014 года) пациенткаперенесла илеофеморальный тромбоз во время авиаперелета, на фоне приемаоральных контрацептивов «Джес». После эпизода тромбоза препарат былсразу же отменен.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
