Диссертация (1140221), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Антитромбин III был несколько ниже нормыу 3 (9%) пациенток в подгруппе IIa и у 6 (16%) в подгруппе IIb, среднее значениеАТ III было достоверно ниже в подгруппах IIa и IIb по сравнению с группойконтроля (M±m: 102±12,8и 99,6±7,1 против 113,2±13,5 в группе контроля)(p<0,05), а активность протеина С была снижена у 4 (10%) пациенток подгруппыIIb и 2 (6%) женщин из подгруппы IIa (p<0,05). (табл.26).88Таблица 26Исходные уровни естественных антикоагулянтов и гомоцистеина в кровипри первичном обращении пациенток подгрупп IIa и IIbПоказательНормаПодгруппаIIa(n = 34)92,4±13,6ПодгруппаIIb(n = 38)87,2±12,8Группаконтроля(n = 35)97,8±11,670-130107,3±14,3101,3±13,6119,2±9,880-120102±12,899,6±7,1113,2±13,51-3*2-3**<1110,3±4,211,7±3,06,4±2,72-3***Протеин S (%) 54,7среднее ± СО 123,7Протеин С(%)среднее ± СОАнтитромбинIII (%)среднее ± СОГомоцистеин(ммоль/л)среднее ± СООбозначения: *,Достоверностьразличий1-2*1-3*2-3**1-3*2-3*** и *** - достоверные различия между подгруппами IIa и IIb и группойконтроля по частоте выявления признака с уровнями значимости p<0.05, p<0.01 и p<0.001,соответственно.Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения обследуемыхпациенток группы II и индивидуального подбора терапии, при первичномобращении мы проводили исследование системы гемостаза, результаты которогопредставлены в таблице 27.
Особый интерес представляло не только выявлениегиперкоагуляции в целом, но и изменения в отдельных звеньях системыгемостаза на фоне приема КОК. Исходя из наших данных, было выявленостатистически значимое повышение Д-димера у большей половины пациенток(53%) подгруппы IIa и у 61% пациенток подгруппы IIb по сравнению с группойконтроля (0,6±0,05 и 0,65±0,4 против 0,35±0,15, соответственно) (р<0,01),укорочение тромбинового времени было диагностировано у 2 (5%) пациентокподгруппы IIb. Уровень фибриногена был повышен у 4 (12%) и у 7 (18%)пациенток подгрупп IIa и IIb, соответственно, что также достоверно отличалосьот контрольной группы (3,7±0,7 и 4,1±0,6 против 3,2±0,4, соответственно)(р<0,05).
Что касается функции тромбоцитов, их агрегационная активностьтакже была достоверно выше у подгрупп IIa и IIb в сравнении с группой контроля89(79,8±3,2 и 82,4±3,7 против 67,8±5,2, соответственно) (р<0,01). Гиперагрегациятромбоцитов была выявлена у 58% и 67% пациенток подгрупп IIa и IIb.
Сдвиговгемостазиограммы в сторону гипокоагуляции не было выявлено ни у однойпациентки в обеих подгруппах (табл.27).Таблица 27Результаты исходной оценки системы гемостаза у пациенток группы IIПоказателиНормаАЧТВ (сек), среднее ± СОТромбиновое время (сек), среднее± СОПодгруппа ПодгруппаIIa (n=34) IIb (n=38)ГруппаконтроляДостоверностьразличий(n=35)20-4027,8±3,427,3±2,228,9±5,6-14- 2116,5±1,214,7±2,117,2±2,41-2*Фибриноген (мг/л), среднее ± СО 1,8-4,53,7±0,74,1±0,63,2±0,41-3*2-3**D-димер (нг/мл), среднее ± СО<0,50,6±0,050,65±0,40,35±0,15ТАТ (нг/мл)2,1±1,32,7±0,352,8±0,552,65±0,2НО («Парус»-тест) (абс.ед.)>0,70,9±0,20,8±0,11,2±0,21-3**2-3***1-3**2-3**1-3**2-3***Тромбоцитарное звено системы гемостаза:Количество тромбоцитов(1х109/л), среднее ± СО*1-2*180 – 320 278,3±13,5 289,0±12,4 256,4±11,71-3*2-3**ч+k (сек), среднее ± СО*19-2720,4±3,418,7±2,422,5±0,4ma (мм), среднее ± СО*48-5251,2±2,951,7±1,849±1,1ИТП (у.е.), среднее ± СО*20-4029,7±2,231,6±3,229,1±1,72-3***1-3**2-3***1-3**2-3**90Продолжение таблицы 27Агрегация тромбоцитов с АДФ1×10-3 М (%), среднее ± СО*1-2*50-8079,8±3,282,4±3,767,8±5,22-3**Агрегация тромбоцитов сристомицином 1×10-3 М (%),1-3*1-2*55-9082,8±3,284,1±4,276,8±4,0среднее ± СО*1-3**2-3**Обозначения: *, ** и *** - достоверные различия между подгруппами IIa и IIb и группойконтроля по частоте выявления признака с уровнями значимости p<0.05, p<0.01 и p<0.001,соответственноТак как пациентки группы IIa обратились к нам на этапе планированиябеременности, им было рекомендовано закончить прием КОК в текущем циклеи начать прегравидарную подготовку.
В 53% случаев была диагностированаактивация системы гемостаза на фоне приема КОК (повышение уровня Dдимера, ТАТ), в связи с чем пациенткам была незамедлительно назначенаантикоагулянтная терапия совместно с приемом КОК и в дальнейшем, в течение1-2 месяцев на время подготовки к беременности после отмены препаратов КОК.Вкачествепрепаратадляантикоагулянтнойтерапиимыприменялинизкомолекулярный гепарин – эноксапарин натрия «Клексан». Препаратвводился 1 раз в сутки в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, поутрам с соблюдением равных промежутков времени между инъекциями.Контроль эффективности дозы препарата осуществлялся через 10 – 14 дней посредствам контроля показателя анти-Ха активности и уровня D-димера. Поданным анализа функции тромбоцитов при первичном обращении пациентокподгруппы IIa, у 58% была выявлена гиперагрегация тромбоцитов, в связи с чемназначалась антиагрегантная терапия препаратами ацетилсалициловой кислоты(«Кардиомагнил», «Тромбо-асс») в дозах от 50 до 100 мг/сут на время приемаКОК и в течение 1-2 месяцев подготовки к беременности.
Эффективностьпроводимой терапии также контролировали по результатам гемостазиограммы вдинамике через 10-14 дней. Всем пациенткам подгруппы IIa на весь периодподготовки к беременности были назначены препараты Омега-3 с высоким91содержанием полиненасыщенных жирных кислот, фолиевая кислота, витаминыгруппы В и магний. Фолиевая кислота назначалась в дозе 1 мг/сут, но приналичии у пациентки мутаций генов фолатного цикла (MTHFR C677T, MTAC,MTR,MTRR)и/илигипергомоцистеинемии,дозафолиевойкислотыварьировала от 4 до 6 мг/сут.Через 2 месяца терапии пациентки группы IIa были приглашены дляповторного проведения контроля гемостазиограммы и решения вопроса одальнейшей тактике подготовки к беременности (табл.29).
Исходя из данныхтаблиц 28 и 29 можно судить о том, что через 2 месяца прегравидарнойподготовки и вспомогательной терапии препаратами НМГ и низкими дозамиаспирина наблюдаются статистически значимые изменения показателейсистемы гемостаза, уровней естественных антикоагулянтов и гомоцистеина упациенток IIa подгруппы, принимавших КОК, (р<0,05; р<0,01) и практическисхожи с таковыми в группе контроля. В связи с положительной динамикойсостояния системы гемостаза, пациенткам было рекомендовано планированиебеременности с продолжением приема вышеуказанной терапии в цикле зачатия(табл.28).Таблица 28Уровни естественных антикоагулянтов и гомоцистеина в крови через 2месяца прегравидарной подготовки пациенток подгруппы IIaПоказательНормаПротеин S (%)*среднее ± СОПротеин С (%)*среднее ± СОАнтитромбин III (%)*среднее ± СОГомоцистеин(ммоль/л)среднее ± СО**Обозначение * р<0,01,контроля54,7-123,7Подгруппа IIa(n = 34)96,2±14,5Группа контроля(n = 35)97,8±11,670-130116,7±12,4119,2±9,880-120112,4±10,8113,2±13,5<117,2±3,66,4±2,7**p <0,05 для пациенток подгруппы IIa по сравнению с группой92Таблица 29Параметры системы гемостаза через 2 месяца прегравидарной подготовкипациенток подгруппы IIaПоказателиНормаПодгруппа IIa(n=34)Группаконтроля(n=35)АЧТВ (сек), среднее ± СО20-4029,2±4,528,9±5,6Тромбиновое время (сек), среднее ± СО14- 2118,1±0,817,2±2,4Фибриноген (мг/л), среднее ± СО*1,8-4,53,02±0,63,2±0,4D-димер (нг/мл), среднее ± СО***<0,50,37±0,120,35±0,15ТАТ (нг/мл)**2,1±1,32,25±0,32,65±0,2НО («Парус»-тест) (абс.ед.) ***>0,71,1±0,251,2±0,2Тромбоцитарное звено системы гемостаза:Количество тромбоцитов (1х109/л),180 – 320275,3±9,7256,4±11,7ч+k (сек), среднее ± СО*19-2721,3±0,620,1±0,4ma (мм), среднее ± СО*48-5249,7±1,849±2,1ИТП (у.е.), среднее ± СО*20-4028,3±1,229,1±1,750-8069,2±4,667,8±5,255-9078,4±2,776,8±4,0среднее ± СО*Агрегация тромбоцитов с АДФ 1×10-3 М(%), среднее ± СО**Агрегация тромбоцитов с ристомицином1×10-3 М (%), среднее ± СО**Обозначения: * р<0,05, **p <0,01, ***р<0,001 для пациенток подгруппы IIa по сравнению сгруппой контроляЧто касается пациенток подгруппы IIb, которые обратились к нам уже наранних сроках беременности, наступившей на отмену КОК, анализыгемостазиограммы показали статистически более неблагоприятные результаты,по сравнению с подгруппой IIa (р<0,05, p<0,01, р<0,001)(табл.27).Гиперкоагуляция была выявлена у 23 (61%) пациенток, о чем свидетельствуетповышение уровней D-димера, комплексов ТАТ по сравнению с контрольнойгруппой (р<0,001).
У 25 (67%) пациенток была диагностирована гиперагрегация93тромбоцитов. Повышенный уровень фибриногена был зафиксирован у 7 (18%)пациенток, у 2 (5%) пациенток подгруппы IIb было выявлено укорочениетромбиновоговремени.Всвязисполученнымирезультатамибыланезамедлительно начата антикоагулянтная терапия препаратом НМГ «Клексан».Терапия ацетилсалициловой кислотой («Кардиомагнил», «Тромбо-АСС»)назначалась по показаниям, исходя из состояния функции тромбоцитов. Такжевсем пациенткам группы IIb были назначены ПНЖК Омега-3, фолиевая кислота,магний, витамины группы В.В течение всей беременности мы проводили постоянный контрольпоказателей свертывания крови и функции тромбоцитов в обеих подгруппах. Взависимости от результатов гемостазиограммы были скорректированы дозыпрепаратов для каждой пациентки. В таблицах 30 и 31 наглядно отраженыизменения параметров гемостазиограммы в зависимости от триместрабеременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
