Диссертация (1140221), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Также часто встречались мутации геновтромбоцитарного звена системы гемостаза, GpIa был обнаружен у 12 (40%)79пациенток, GpIIIa – у 10 (33%). Мутации генов фолатного цикла MTHFT C677Tи MTRR были выявлены у 9 (30%) и 8 (27%) соответственно. Также, в эту группувошли 6 пациенток из всех 10 с наличием мутации F V Leiden и 2 пациентки из6 с мутацией Pt Thr165Met.
(табл.20)Таблица 20Структура мутаций и полиморфизмов генов гемостаза у женщинподгруппы Ib с неразвивающейся беременностью до 7 недельПациентки Ib подгруппы c НБ до7 недель в анамнезе (n = 30)Абс.%PAI-11860%GpIa1240%GpIIIa1033%MTHFR930%MTRR827%F XIII723%FGB723%F V Leiden620%MTR413%MTAC310%Гипергомоцистеинемия310%Pt Thr165Met27%Дефицит PS13%АФС13%ВСЕГО ПАЦИЕНТОК:22*у одной пациентки могло быть несколько случаев НБ, наступивщих после отмены ОКГенетическиеполиморфизмы/мутацииАнализ группы женщин с неразвивающейся беременностью на сроках 8-12недель (n=10) показал похожие результаты. У 6 (60%) из всех была выявленамутация PAI-1, мутации генов фолатного цикла MTHFR C677T и MTHFR 1298А/С диагностированы у 5 (50%) и 4 (40%) пациенток соответственно, MTR иMTRR - у 2 (20%).
Мутации тромбоцитарных гликопротеинов (GpIa и GpIIIa)наблюдались у 4 (40%) и 2 (20%) пациенток, а мутация фибриногена былавыявлена у 3 (30%) (табл.21).80Таблица 21Структура мутаций и полиморфизмов генов гемостаза у женщин подгруппыIb с неразвивающейся беременностью на сроке 8-12 недельПациентки Ib подгруппы c НБ 8-12недель в анамнезе (n = 10)Абс.%PAI-1660%MTHFR550%MTAC440%GpIa440%FGB330%GpIIIa220%MTR220%MTRR220%Гипергомоцистеинемия220%F V Leiden110%АФС110%F VII110%ВСЕГО ПАЦИЕНТОК:8*у одной пациентки могло быть несколько случаев НБ в анамнезе на фоне отмены ОКГенетическиеполиморфизмы/мутацииВ группе пациенток, перенесших самопроизвольный выкидыш до 12недель (n=18) самой распространенной мутацией является дефект гена фактора Iфибриногена, который мы выявили у 5 (28%) пациенток.
У 4 (22%) пациентокбыл выявлен полиморфизм PAI-1, а мутации генов фолатного цикла: MTHFR,MTRR, MTR были диагностированы у 4 (22%), 3 (17%) и 2 (11%) пациентоксоответственно (табл.22).Таблица 22Структура мутаций и полиморфизмов генов гемостаза у женщинподгруппы Ib с самопроизвольным выкидышем до 12 недельГенетические полиморфизмы/мутацииFGBPAI-1Пациентки Ib подгруппы cc/выкидышем до 12 недель в анамнезе(n = 18)Абс.%528%422%81Продолжение таблицы 22MTHFR422%MTRR317%MTR211%GpIa211%Гипергомоцистеинемия15%F XIII15%Дефицит PS15%ВСЕГО ПАЦИЕНТОК:14*у одной пациентки могло быть несколько случаев самопроизвольного выкидыша в анамнезена фоне отмены ОКСреди всех пациенток Ib подгруппы, у 6 был диагностирован синдромпотери плода.
Самыми распространёнными комбинациями дефектов геновсистемы гемостаза в этой группе явились полиморфизмы PAI-1 у 4 (67%) и FGBу 3 (50%), а также мутации тромбоцитарных гликопротеинов: GpIa и GpIIIa у 2(33%) пациенток. Антифосфолипидный синдром был выявлен у 1 (17%)пациентки (табл.23).Таблица 23Структура мутаций и полиморфизмов генов гемостаза у женщинподгруппы Ib с СПП во II триместреГенетическиеполиморфизмы/мутацииPAI-1FGBGpIaGpIIIaMTHFRMTRRF XIIIАФСДефицит PSВСЕГО ПАЦИЕНТОК:Пациентки Ib подгруппы c CПП во IIтриместре в анамнезе (n = 6)Абс.%467%350%233%233%233%133%117%117%117%6У пациенток с ПОНРП в анамнезе (n=4) результаты анализа генетическихдефектов системы гемостаза показали приблизительно одинаковые результаты.82Полиморфизм PAI-1 был выявлен у всех женщин с данным осложнениембеременности.
У 2 пациенток (50%) была выявлена комбинация полиморфизмаPAI-1 и дефектов тромбоцитарного звена системы гемостаза, еще у 2 пациентокPAI-1 сочетался с мутациями генов фолатного цикла: MTRR и MTAC.В группе I обследуемых женщин довольно нередким осложнениембеременности явилась антенатальная гибель плода (n=6). У всех пациенток этойподгруппы был обнаружен полиморфизм PAI-1 (100%), мутация FBG былавыявлена у 5 (83%) женщин, полиморфизм GpIIIa – у 4 (67%). Также,гипергомоцистеинемия и АФС были выявлены у большинства пациенток: 4(67%) и 3 (50%) соответственно.
У 1 (17%) женщины был диагностировандефицит протеина S (табл. 24). Наиболее неблагоприятная комбинация дефектовсистемы гемостаза в данном случае наблюдалась у пациентки с АФС, у которойтакже был диагностирован дефицит протеина S, мутации FGB, GpIIIa и геновфолатного цикла.Таблица 24Структура мутаций и полиморфизмов генов гемостаза у женщин I группыс АГП в III триместреГенетическиеполиморфизмы/мутацииPAI-1FGBGpIIIaГипергомоцистеинемияАФСMTHFRMTRRMTRДефицит PSF VIIВСЕГО ПАЦИЕНТОК:Пациентки Ib подгруппы c АГП в IIIтриместре в анамнезе (n = 6)Абс.%6100%583%467%467%350%233%233%117%117%117%6Из 40 пациенток Ib подгруппы, 2 (5%) перенесли преэклампсию в IIIтриместре. У обеих женщин были обнаружены полиморфизмы PAI-1, GpIa и83мутация MTHFR, а одна из пациенток является носителем мутации F V Leiden.Чтокасаетсяфетоплацентарнойнедостаточности,результатыанализагенетических дефектов системы гемостаза оказались схожими с таковыми, припреэклампсии.
У обеих женщин из данной подгруппы (n=2) были обнаруженыполиморфизмы PAI-1, MTHFR, GpIIIa. У одной пациентки был диагностированантифосфолипидный синдром, впоследствии у нее развился синдром задержкироста плода.Таким образом, подводя итог анализа полиморфизмов и мутаций геновсистемы гемостаза у обследуемых женщин подгруппы Ib с осложнениямибеременности в анамнезе, можно сказать, что самыми распространеннымиявилисьполиморфизмы«6754G/5G»вгенеингибитораактиватораплазминогена, мутации генов фолатного цикла (MTHFR, MTRR), а такжедефекты генов тромбоцитарных гликопротеинов. Такие результаты могут бытьобоснованы высокой распространенностью данных полиморфизмов в популяциив целом и, исходя из данных литературы, изолированно эти полиморфизмы неимеют большого влияния на течение и исходы беременности.
Тем не менее, приналичии трех и более гомозиготных форм или пяти гетерозиготных форм упациентки, требуется более пристальный контроль параметров системыгемостаза на протяжении всей беременности, особенно, если имеет местосочетание генетических дефектов с дополнительными факторами риска.3.2 Основные принципы подготовки к беременности и ее ведение упациенток, принимающих КОКДля реализации цели и задач нашего исследования во II группу быливключены 72 пациентки (n=72) репродуктивного возраста, планирующихбеременность и принимающих КОК. Критериями включения в группу II были:отсутствие беременностей в анамнезе и отягощенного тромботическогоанамнеза, отсутствие относительных и абсолютных противопоказаний к приемуКОК, а также других видимых факторов риска тромбоза.
Все пациентки этой84группы обращались к нам на разных этапах, 34 пациентки - на этапепланирования беременности и на момент обращения принимали гормональныеконтрацептивы, 38 пациенток обратились в ранних сроках беременности (от 5 до9 недель), наступившей на отмену гормональной контрацепции. В связи с этим,для детальной характеристики и сравнения параметров системы гемостаза намомент обращения и их динамики во время беременности в зависимости отналичия/отсутствия прегравидарной подготовки после приема КОК, пациенткибыли разделены на подгруппы:IIa подгруппа (n=34) – пациентки, обратившиеся на этапе планированиябеременности, принимающие КОК на момент обращенияIIb подгруппа (n=38) – пациентки, обратившиеся в ранних срокахбеременности (5-9 недель), наступившей на отмену КОК.Первоначально был проведен анализ препаратов, которые принималипациентки II группы, а также длительность их приема и причины, по которымбыл назначен тот или иной препарат.
Что касается выбора препаратагормональной контрацепции, результаты оказались схожими с таковыми в Iгруппе. Большинство пациенток группы II (n=72) принимали препараты,содержащие дроспиренон 0,03 мг в комбинации с ЭЭ (0,02 и 0,03 мг) - 22 (30%)и 14 (20%) пациенток, соответственно. Препарат, содержащий 0,03 мг ЭЭ + 2 мгдиеногеста, был назначен 11 (15%) пациенткам.
Препараты II поколения (0,02 мгЭЭ + 0,15 мг дезогестрела и 0,03 мг ЭЭ + 0,075 мг гестадена) принимали 7 (10%)женщин, а препарат, содержащий 0,02 мг ЭЭ + 0,075 мг гестадена был назначен4 (5%) пациенткам. Также 4 пациентки (5%) принимали микродозированныйпрепарат, содержащий 2,5 мг номегэстрола ацетат и 0,15 мкг ЭЭ, и 3 женщиныпринимали препарат, в состав которого входит эстрадиола валерат предшественник 17-β-эстрадиола, в дозе 20 мкг и 2 мг диеногеста (рис.2)85Рисунок 2. Препараты гормональной контрацепции, которые принимали обследуемыеженщины группы II (n=72)Среди показаний к назначению КОК у пациенток II группы фигурировалаконтрацепция.
С этой целью препараты принимали 31 (43%) пациенток. Но вбольшинстве случаев женщины принимали гормональные контрацептивы сцелью лечения дисфункции яичников – 41 пациенток (57%)Таблица 25Показания к назначению КОК у обследуемых пациенток II группыПоказанияII группа (n = 72)Абс (%)Контрацепция31 (43)Дисфункция яичников (ДЯ)41 (57)Бесплодие-Эндометриоз-При анализе длительности приема КОК было выявлено, что 35%пациенток группы II принимали препараты в течение 3-х месяцев, 45%принимали препарат от 3-х до 6-ти месяцев и у 20% женщин длительностьприема варьировала от полугода до 1 года (рис.3).86Рисунок 3. Длительность приема КОК у обследуемых пациенток группы IIПри первичном обращении пациенток II группы, всем однократно былпроведен анализ крови на выявление генетических мутаций и полиморфизмов,предрасполагающих к повышенному свертыванию крови.
На рисунке 4представлены результаты данного исследования, согласно нашим данным, убольшинства пациенток был выявлен полиморфизм гена PAI-1 (55%). У 34 (47%)женщин были обнаружены мутации MTHFR, GpIa – у 32 (44%), а мутацияфибриногена была диагностирована у 28 (39%) пациенток. Мутации F XIII иMTRR мы выявили у 27 (37%) и 25 (35%) пациенток соответственно, а другиемутации генов фолатного цикла MTR и MTAC диагностированы у 19 (26%) и 15(21%) соответственно. Мутацию другого тромбоцитарного гликопротеина GpIIIaмы выявили у 11 (16%) пациенток, а мутации провосполительных цитокинов IL1β и IL-6 встретились только у 9 (12%) и 4 (6%) женщин соответственно (рис. 4).87Рисунок 4.
Частота наличия генетических полиморфизмов и мутаций генов гемостазаво II группе (n=72) обследуемых женщин.На момент обращения к нам пациенток подгрупп IIa и IIb мы такжерегистрировали уровень естественных антикоагулянтов и гомоцистеина. Понашим данным, уровень гомоцистеина у пациенток подгрупп IIa и IIbстатистически значимо не различался, оказался повышен у 15 (44%) и у 19 (50%)пациенток в подгруппах IIa и IIb, соответственно (p<0,001). Уровниестественных антикоагулянтов в подгруппах были статистически значимо болеенизкими, чем в группе контроля, уровень протеина S был снижен у 4 (12%)пациенток в подгруппе IIa и у 8 (21%) в подгруппе IIb, (M±m: 92,4±13,6 и87,2±12,8 соответственно) (p<0.05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
