Автореферат (1140219), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Сдвигов гемостазиограммы в сторону гипокоагуляциине было выявлено ни у одной пациентки в обеих подгруппах.Так как пациентки группы IIa обратились к нам на этапе планированиябеременности, им было рекомендовано закончить прием КОК в текущем цикле иначать прегравидарную подготовку. Подбор терапии в процессе подготовки кбеременности осуществлялся строго индивидуально. Пациенткам, у которых быладиагностирована активация системы гемостаза на фоне приема КОК (повышениеуровня D-димера, ТАТ), была назначена антикоагулянтная терапия в течение 1-2месяцев. В качестве препарата для антикоагулянтной терапии мы применялинизкомолекулярный гепарин – эноксапарин натрия «Клексан». Препарат вводился 1раз в сутки в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, по утрам ссоблюдениемравныхпромежутковвременимеждуинъекциями.Контрольэффективности дозы препарата осуществлялся через 10 – 14 дней по средствамконтроля показателя анти-Ха активности и уровня D-димера.
Пациенткам, у которыхбыла выявлена гиперагрегация тромбоцитов, была назначена антиагрегантнаятерапия препаратами ацетилсалициловой кислоты («Кардиомагнил», «Тромбо-асс»)в дозах от 50 до 100 мг/сут также на все время подготовки к беременности.Эффективность проводимой терапии также контролировали по результатамгемостазиограммы в динамике через 10-14 дней.
Всем пациенткам подгруппы IIa навесь период подготовки к беременности были назначены препараты Омега-3 свысоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, фолиевая кислота,витамины группы В и магний. Фолиевая кислота назначалась в дозе 1 мг/сут, но приналичии у пациентки мутаций генов фолатного цикла (MTHFR C677T, MTAC, MTR,MTRR) и/или гипергомоцистеинемии, доза фолиевой кислоты варьировала от 4 до 6мг/сут.В связи с тем, что пациентки подгруппы IIb обратились к нам только на раннихсроках беременности, антикоагулянтная терапия была начата незамедлительно взависимости от показаний в каждом конкретном случае, также всем пациенткам18группы IIb были назначены ПНЖК Омега-3, фолиевой кислоты, магния, витаминовгруппы В.После 2 месяцев терапии в группе IIa гемостазиологический скрининг выявилстатистически значимые изменения показателей системы гемостаза, уровнейестественных антикоагулянтов и гомоцистеина (р<0,05; р<0,01).
Результаты былипрактически схожи с таковыми в группе контроля (рис.8-9). В связи сположительной динамикой состояния системы гемостаза, пациенткам былорекомендовано планирование беременности с продолжением приема вышеуказаннойтерапии в цикле зачатия.Рисунок 8. Динамика уровня Д-димера на фоне проведения прегравидарной подготовки вгруппе IIa (n=34)Рисунок 9. Динамика уровня гомоцистеина на фоне проведения прегравидарной подготовки вгруппе IIa (n=34)В течение всей беременности мы проводили постоянный контроль показателейсвертывания крови и функции тромбоцитов в обеих подгруппах.
В зависимости отрезультатов гемостазиограммы были скорректированы дозы препаратов для каждойпациентки.19Таким образом, из полученных нами данных можно сделать вывод о том, что вподгруппе IIa, где пациентки обратились к нам на этапе планирования беременности,нам удалось скорректировать параметры гемостазиограммы, нормализовать уровниестественныхантикоагулянтов,гомоцистеинаиагрегациютромбоцитов.Следовательно, на момент наступления беременности показатели гемостазиограммыстатистически значимо поменялись на фоне проводимой терапии и были схожи стаковыми в группе контроля.
Следует также отметить, что изменения параметровсистемы гемостаза в этой подгруппе в течение всей беременности практическиполностьюсоответствовалинормальнымзначениямприфизиологическойбеременности и достоверно не отличались от показателей в группе контроля. Вподгруппе IIb показатели системы гемостаза достоверно отличались в сторонугиперкоагуляции от группы контроля. В данном случае практически все пациенткиподгруппы IIb получали минимальные дозы противотромботической терапии иаспирина. Во втором триметре беременности препараты были отменены у 24 (63%)пациенток, но в начале третьего триместра в связи с увеличением уровней маркеровтромбофилии, была вновь начата антикоагулянтная терапия.Для проверки эффективности проводимой терапии мы использовали не толькоисследованиясистемыгемостаза,ноиклиническиепризнаки,атакжеинструментальные методы обследования.
В течение всей беременности мыпроводили динамический УЗИ-контроль 1 раз в месяц пациенткам проспективныхгрупп (группа II и контроля), допплерометрию маточно-плацентарного кровотока, атакже кардиотокографию 1 раз в неделю, начиная с 33 недели беременности.Что касается осложнений беременности, среди пациенток подгруппы IIbдостоверно чаще встречались угроза прерывания беременности, нарушение МПК посравнению с группой контроля (р<0,05).
В таких ситуациях пациенткам быланазначенастандартнаятерапия,проводилосьдинамическоенаблюдениезасостоянием матери и плода, все нарушения были скорректированы в процессебеременности.По итогам нашего исследования, 107 беременностей были завершенырождением живых доношенных здоровых детей. Из них самопроизвольные родысоставили 82% в подгруппе IIa, 71% в подгруппе IIb и 94% в группе контроля. Среди20показаний к плановому оперативному родоразрешению были миопия высокойстепени, предлежание плаценты, экзостоз в малом тазу. Показаниями к экстренномуоперативномуродоразрешениюявилисьслабостьродовойдеятельностииклинически узкий таз. По шкале Апгар 87% новорожденных группы II и группыконтроля получили оценку 8-9 баллов, 13 % - 9-10 баллов.
Неонатальный период увсех новорожденных протекал без осложнений.Таким образом, проведенное нами исследование и сравнительный анализполученных результатов у пациенток с ятрогенными тромбозами на фоне приемаКОК и осложнениями беременности, наступившей на отмену КОК, позволилиподтвердитьзначимостьподробногосборасемейногоиперсональноготромботического анамнеза и диагностики системы гемостаза перед назначениемКОК. Были выделены особенности влияния препаратов гормональной контрацепциикак на отдельные звенья системы гемостаза, так и на коагуляционный фон в целом, атакже выделены категории КОК с наиболее высокой суммарной концентрациейэстрогенов и гестагенов за один цикл приема.
В ходе исследования была такжепроведенасравнительнаяхарактеристикапоказателейгемостазиограммывподгруппе женщин, которым была проведена прегравидарная после отменыпрепарата и пациенток, у которых беременность наступила сразу после отмены КОК.Полученные данные в проспективных группах нашего исследования полностьюобосновывают целесообразность проведения прегравидарной подготовки в течениенескольких месяцев после отменены КОК.
И также можно сделать вывод о том, чтовесьма важным является контроль системы гемостаза во время приема КОК,своевременноевыявлениеикоррекциянарушенийпрепаратамиНМГ,ацетилсалициловой кислоты и постоянный прием омега-3 ПНЖК, фолиевойкислоты, препаратов магния и витаминов.21ВЫВОДЫ1. Динамический контроль параметров системы гемостаза в процессе приемакомбинированных оральных контрацептивов, а также при планированиибеременностиуженщин,принимавшихкомбинированныеоральныеконтрацептивы, позволяет выявить ятрогенные эффекты данных препаратов исвоевременно провести профилактику последующих осложнений.2.
Приретроспективномисследованиипациентоксотягощеннымтромботическим и акушерским анамнезом, у 33% женщин на фоне приемакомбинированныхоральныхконтрацептивовразвилисьтромботическиеосложнения. При этом, у 60% из них были выявлены различные формыгенетической/приобретенной тромбофилии, у 80,5% имел место отягощенныйсемейный тромботический анамнез.3. У 64% пациенток, принимающих комбинированные оральные контрацептивыв течение длительного времени (~ 1 год), выявлена гиперреактивностьтромбоцитов. У 53% пациенток выявлено повышение Д-димера, у 47%пациенток-гипергомоцистеинемия.Снижениеуровнейестественныхантикоагулянтов протеина S выявлено у 17 % пациенток, протеина C - у 8%,уровень антитромбина III был ниже нормы у 12% пациенток.4. При наступлении беременности сразу после отмены комбинированныхоральных контрацептивов в группе женщин с отягощенным тромботическим иакушерским анамнезом были зарегистрированы различные осложнениябеременности у 67% пациенток (анэмбриония – 40%, ранние и поздниевыкидыши – 45 и 5% соответственно, ПОНРП – 10%, преэклампсия – 5%).5.
Прегравидарная подготовка у пациенток с признаками активации системыгемостаза (в отсутствии генетической тромбофилии и антифосфолипидныхантител) после отмены гормональных контрацептивов с использованиемнизкомолекулярныхгепаринов,антиагрегантов,препаратовфолиевойкислоты, магния, омега-3 ПНЖК и витаминов группы В в течение 2-3 месяцевдо наступления беременности способствует нормализации показателейсистемы гемостаза и снижению частоты осложнений беременности дозначений сравнимых с таковыми в контрольной группе (p<0,05).22ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Перед назначением КОК необходимо подробное выяснение семейного иперсонального тромботического и акушерского анамнеза, а также диагностикагенетических и приобретенных форм тромбофилии с целью выявленияженщин группы риска тромботических осложнений.2. Учитывая влияние приема КОК на отдельные звенья системы гемостаза икоагуляционный фон в целом у практически здоровых женщин, необходимпостоянный контроль параметров системы гемостаза, как перед назначениемКОК, так и в процессе приема данной категории препаратов (1 раз в 3 месяца).3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
