Диссертация (1140217), страница 6
Текст из файла (страница 6)
et al., 2000;Fraser H.M. et al., 2006; Fraser H.M. et Duncan W.C., 2009). В случаекратковременной блокады СЭФР в раннюю и среднюю лютеиновые фазы желтоетело развивалось, но его сосудистая сеть соответствовала таковой в раннююлютеиновую фазу. Общее количество эндотелиальных клеток (капилляров) вжелтом теле было снижено, но сосуды были намного крупнее, чем в аналогичнуюфазу цикла у животных контрольной группы (Fraser H.M. et al., 2000).Таким образом, данные последних исследований позволяют утверждать, чтоСЭФР не только контролирует циклический ангиогенез в овариальной ткани навсех этапах развития фолликула и желтого тела, но и участвует в реализациипаракринной функции яичника, опосредуя свое действие через рецепторыСЭФРР1 и СЭФРР2.
Длительная блокада СЭФР может приводить к атрезиифолликула, подавлению овуляции или лютеолизу, невозможности наступления иразвития беременности. Кратковременное подавление активности данногофактора роста или блокада его рецепторов, а также выраженное увеличение егоэкспрессии приводит к изменению сосудистой сети фолликула и желтого тела,что может играть роль в патогенезе АЯ. Имеющаяся связь уровня экспрессииСЭФР в овариальной ткани с колебаниями уровней гонадотропных гормонов всыворотке крови также может играть роль в патогенезе данного заболевания,поскольку одним из этиологических факторов АЯ считаются изменениягормонального статуса. Исходя из вышесказанного, представляет интерес31изучение роли СЭФР-опосредованного ангиогенеза в патогенезе анемическойформы АЯ.1.5.
Современные подходы к профилактике и лечению АЯ с позицийснижения риска рецидива и нарушений репродуктивной функцииОсновным методом лечения анемической (геморрагической) формы АЯявляется хирургическая остановка кровотечения путем резекции, цистэктомиии/иликоагуляцииовариальнойткани.Предпочтениеотдаетсялапароскопическому доступу, за исключением ситуаций, сопровождающихсяклинической картиной геморрагического шока (Адамян Л.В., 2006).ПриболевойисмешаннойформахАЯпроводитсяконсервативнаяантибактериальная, противовоспалительная, гемостатическая терапии.В настоящее время классические схемы терапии данной патологии активнообсуждаются с позиций сохранения репродуктивной функции.Учитывая снижение овариального резерва и усугубление (или возникновение)изменений гормонального фона даже после органосохраняющих вмешательств наяичниках, ряд авторов отдают предпочтение консервативной тактике ведениябольных с функциональными кистами яичника и геморрагической формой АЯпри кровопотере до 100 мл (Кузнецова Е.П., 2011; Сирота О.М., 2008).Кроме того, хирургические вмешательства по-поводу АЯ повышают рискразвития спаечного процесса, частота которого достигает 37,7% - 92%, аповторные операции увеличивают риск развития адгезивного процесса в 2,65 раза(Гаспаров А.С.
и соавт., 2009; Косаченко А.Ж., 2005; Элибекова О.С. и соавт.,2005). По данным A.M. Lower et al. (2000), частота повторных госпитализаций,связанныхсформированиемспаечногопроцессапослеоперативныхвмешательств на яичниках, выше, чем после операций на других органах малоготаза, в том числе и на маточных трубах.Однако, в ряде исследований убедительно показано, что при консервативнойтерапии АЯ с минимальным объемом гемоперитонеума наблюдается более32высокий риск развития адгезивного процесса и бесплодия, чем послехирургического лечения (Гаспаров А.С.
и соавт., 2009; Косаченко А.Ж., 2005;Кулаков В.И. и соавт., 2009; Серов В.Н., 2011; Чертовских М.М., 2012). Так, поданным А.С Гаспарова и соавт. (2009), частота спаечного процесса послеконсервативного и оперативного лечения АЯ составила 43,6% и 37,7%соответственно, а в работе А.Ж.
Косаченко (2005) - достигла 92% и 75%. Сходныеданные о снижении риска развития спаечного процесса после оперативноголечения АЯ приводит М.М. Чертовских (2012).Таким образом, АЯ является фактором риска развития спаечного процесса,частота и степень выраженности которого имеют тенденцию к росту в связи сосклонностью данного заболевания к рецидивирующему течению.Основными факторами риска развития спаечного процесса при АЯ считаютсяналичие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), гемоперитонеум иэкстренность хирургического вмешательства (Гаспаров А.С. и Дубинская Е.Д.,2013; Дубровина С.О., 2012).Согласно современным представлениям, патогенез формирования адгезивногопроцесса является универсальным для спаек, развивающихся при воспалительныхзаболеваниях и после хирургических вмешательств (Бурлев В.А.
и Лец Н.И.,2011).Врезультатеповрежденияиишемиимезотелияразвиваетсявоспалительный процесс, который сопровождается миграцией макрофагов вповрежденные ткани, выбросом ряда провоспалительных цитокинов и, какследствие этого, формированием провизорного фибринового матрикса втравмированной ткани. В норме через несколько дней происходит лизированиефибринового матрикса. Однако, в том случае, если лизиса не происходит, в негоначинают прорастать сосуды, поступают коллаген и фибронектин и формируетсяплотное фиброзное сращение (Гаспаров А.С. и Дубинская Е.Д., 2013; СмирноваЛ.Е.
и соавт., 2012).В настоящее время известно, что в формировании спаечного процессаучаствует множество факторов, а именно: фибронектин, коллаген 1 типа, СЭФР,факторростафибробластов,трансформирующийфакторростаb1,33циклооксигеназа2,ингибиторактиватораплазминогена1,матрикснаяметалопротеиназа 1, тканевой ингибитор матриксной металопротеиназы 1, факторнекроза опухолей-а и другие (Гаспаров А.С. и Дубинская Е.Д.
2013; ДубровинаС.О., 2012).При изучении связи АЯ с высоким риском развития спаечного процессаособого внимания заслуживает именно СЭФР, который в больших количествахприсутствует в овариальной ткани и фолликулярной жидкости или содержимомфункциональных кист яичников, а также в сыворотке крови. Кроме того, приповреждении любой ткани происходит локальное повышение концентрацииданного фактора.Эффекты СЭФР в поврежденной ткани сходны с таковыми в овариальной идругих тканях организма.
Благодаря своей способности значительно повышатьсосудистую проницаемость, данный фактор роста приводит к экстравазациифибрина и формированию провизорного матрикса на поврежденной брюшине.Кроме того, СЭФР является хемоаттрактантом для клеток, экспрессирующихCD34. Такими клетками являются фибробласты, фиброциты, предшественникиэндотелиальных клеток и гемопоэтические стволовые клетки (Скоробогатая Е.В.и соавт., 2007). СЭФР оказывает митогенный эффект на все типы эндотелиальныхклеток, стимулирует ангиогенез и индуцирует синтез ингибиторов апоптоза(Ferrara N., 2004; Kaczmarek M.M. et al., 2005). Результатом вышеописанныхпроцессов является формирование сосудистой сети и плотной соединительнойткани спаек.Таким образом, анализ современной литературы по данной проблеме показал,что при анемической форме АЯ предпочтение следует отдавать проведениюэндохирургическоговмешательства,включающеготщательнуюсанациюбрюшной полости и минимальный объем повреждающего воздействия наовариальную ткань.
Следует также отметить важность ранней профилактикиспаечногоосложнений,процесса,включающейдиагностикуифибринолитических препаратов.предотвращениелечениеИППП,апослеоперационныхтакжеприменение34В настоящее время наиболее часто для профилактики рецидива АЯ (кромеэтиотропнойантибактериальнойтерапии)рекомендуюткомбинированныеоральные контрацептивы (КОК) на 3-6 месяцев (Кулаков В.И. и соавт., 2009;Литвинцева Н.Г., 2004; Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2012; Серов В.Н., 2011;СодномоваН.В.,2008).Однако,результатымногихисследованийсвидетельствуют о том, что данный метод не оправдывает себя и процентрецидива АЯ остается высоким (Тер-Овакимян А.Э., 2009; Чертовских М.М.,2012; Элибекова О.С.
и соавт., 2005). Так, по данным М.М. Чертовских (2012) необнаружено достоверных различий в частоте рецидивов АЯ в группах больных,не получавших гормональную терапию и принимавших КОК (42,1% и 59,7%соответственно). По данным Cochrane Collaboration, применение КОК для леченияфункциональных кист яичников (к которым относятся и кисты желтых тел)неэффективно (Seehusen D.A. and Earwood S., 2014).Некоторые авторы рекомендуют применение гестагенов во вторую фазу цикла(Содномова Н.В., 2008; Фомина М.П., 2004), на фоне которых, по даннымСодномовой М.В. (2008), рецидив АЯ возник в 3,9% наблюдений.Рядисследователейпредлагаютсочетатьгормональнуютерапиюсвитаминотерапией, применением препаратов, улучшающих кровообращение вголовном мозге, анксиолитиков и препаратов валерианы (Литвинцева Н.Г., 2004;Савельева Г.М.
и Бреусенко В.Г., 2012; Содномова Н.В., 2008).Таким образом, в настоящее время подход к профилактике рецидивов АЯразличен.Важнымисоставляющимиреабилитационныхмероприятий,спатогенетической точки зрения, являются этиотропная антибактериальнаятерапия, коррекция гормонального статуса, профилактика спаечного процесса имеры, направленные на сохранение фертильности. В то же время, учитываянеоднозначность результатов гормональной терапии, а также недостаточныйэффект в отношении профилактики рецидивов АЯ и формирования спаечногопроцесса, представляется обоснованным проведение дальнейших исследованийпо данной проблеме с целью выработки индивидуального подхода к ведениюбольных, перенесших эндохирургическое лечение анемической формы АЯ.35Глава II.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
