Диссертация (1140217), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Сафроновой (2011), как после проведения цистэктомии, так и после резекциияичников доля больных с низким овариальным резервом возрастала с 26% до 33,8– 40,6%, при этом процент бесплодия достигал 53,8%.Согласно результатам, полученным Е.И. Овлашенко (2015), незначительноеснижение овариального резерва наблюдается как у больных после хирургическоголечения анемической формы АЯ, так и у пациенток с болевой формойзаболевания. Однако, при увеличении числа оперативных вмешательств (более 2х) при рецидивирующем течении АЯ и возрасте больных старше 36 лет авторомобнаружено снижение репродуктивного потенциала яичников до критическихзначений (Овлашенко Е.И., 2015).15В настоящее время под термином АЯ понимают внезапно наступившеекровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткании в ряде наблюдений кровотечением в брюшную полость в результате разрывасосудов граафова пузырька, стромы яичника, желтого тела, кисты желтого телаили фолликулярной кисты (Айламазян Э.К.
и Рябцева И.Т., 2003; Бреусенко В.Г.и соавт., 1998; Гаспаров А.С. и соавт, 2009; Кох Л.И. и соавт, 2008; ЛитвинцеваН.Г., 2004; Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2012; Содномова Н.В., 2008). Помнению многих исследователей, термин «овуляторный синдром» не отражает вполноймересутизаболевания,т.к.вбольшинственаблюденийАЯманифестирует во второй фазе менструального цикла (Айламазян Э.К. и РябцеваИ.Т., 2003; Кох Л.И.
и соавт, 2008; Панкова О.Ю., 1999; Содномова Н.В., 2008).Следует отметить, что в публикациях иностранных авторов (за исключениемстран СНГ) термин «Апоплексия яичника» не упоминается примерно с 80-х гг.двадцатого века.Однако, среди работ, опубликованных в последнее время, встречаются статьи,посвященные разрыву кист желтых тел яичников, которые, согласно даннымотечественныхисследователей,вбольшинственаблюденийявляютсяморфологическим субстратом АЯ (Кох Л.И. и соавт., 2008; Содномова Н.В., 2008;Чертовских М.М., 2012). Кроме того, данная нозологическая форма отсутствует вМеждународной классификации болезней X пересмотра.Вотечественнойлитературенаиболеераспространенаследующаяклассификация АЯ, включающая три формы заболевания:1.
болевая форма, характеризующаяся наличием дефекта овариальной ткани приотсутствии внутрибрюшного кровотечения;2. анемическая(геморрагическая)форма,сопровождающаясяпоявлениемгемоперитонеума;3. смешанная форма, сочетающая в себе клинико-лабораторные показатели,характерные для двух предыдущих форм (Айламазян Э.К. и Рябцева И.Т.,2003; Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2012).16По мнению ряда авторов, следует выделять две формы АЯ – болевую, нетребующуюоперативноговмешательства,игеморрагическую,сопровождающуюся появлением признаков внутрибрюшного кровотечения(Кулаков В.И. и соавт., 2009; Серов В.Н., 2011; Панкова О.Ю., 1999).1.2.Современные представления об этиологии и патогенезе АЯВ настоящее время нет окончательной ясности в вопросах этиологии ипатогенеза АЯ. По мнению многих авторов, основными этиологическимифакторами данной патологии являются воспалительные заболевания органовмалого таза и изменения гормонального гомеостаза (Айламазян Э.К.
и РябцеваИ.Т., 2003; Гаспаров А.С. и соавт., 2009; Кулаков В.И. и соавт., 2009; ПанковаО.Ю., 1999; Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2012; Серов В.Н., 2011; СиротаО.М., 2008; Содномова Н.В., 2008; Чертовских М.М., 2012). Не исключается рольгенетических факторов и изменений системы гемостаза, а также нарушенийфункции центральной нервной системы в развитии АЯ (Гаспаров А.С. и соавт.,2009; Панкова О.Ю., 1999; Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2012; Сирота О.М.,2008).Н.Г.Литвинцева(2004),опираясьнарезультатыдиагностическойлапароскопии при болевой форме АЯ, полагает, что в основе данного заболеваниялежит синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула.Данные литературы относительно роли воспалительных заболеваний органовмалого таза в патогенезе АЯ достаточно неоднозначны.
Исходя из того, чтососудистая сеть фолликула и желтого тела формируется в течение каждогоменструального цикла, развитие склеротических изменений в стенках сосудов,приводящих к деструкции овариальной ткани, не представляется возможным.Кроме того, лейкоцитарная инфильтрация вокруг доминантного фолликула иформирующегося желтого тела необходима для развития сосудистой сетипоследнего (Polec A.
et al., 2011). Заслуживает внимания тот факт, что АЯ17встречается у больных, не живущих половой жизнью, у которых инфекционныйпроцесс исключен (Кох Л.И. и соавт., 2008; Литвинцева Н.Г., 2004).В то же время, согласно имеющимся данным, частота выявления инфекций,передаваемых половым путем (ИППП) у больных с АЯ, составляет от 14,7% до38,7%, а воспалительных заболеваний органов малого таза - 40,4% - 43,1%(Панькова М.В., 2007; Сирота О.М., 2008; Чертовских М.М., 2012).Роль нарушений гормонального фона в развитии АЯ также окончательно неопределена.Данныеисследований,посвященныхизучениюизмененийгормонального профиля у больных с АЯ, неоднозначны и нередко противоречатдруг другу (Бреусенко В.Г. и соавт., 2000; Гаспаров А.С.
и соавт., 2009; ПанковаО.Ю., 1999; Содномова Н.В., 2008). Так, Н.В. Содномовой (2008) обнаруженоповышение уровня пролактина, ФСГ и эстрадиола в остром периоде АЯ, болеевыраженное у больных с геморрагической формой заболевания. В то же время, поданным В.Г. Бреусенко и соавт. (2000), у больных с анемической формой АЯ в тотже период выявлено повышение концентрации ЛГ, ФСГ и пролактина на фонеснижения уровня эстрадиола и прогестерона. При этом изменения гормональногостатуса коррелировали с объемом кровопотери.
Следует отметить, что пролактинявляется «стрессовым» гормоном, увеличение концентрации которого может бытьсвязано с половым актом, психо – эмоциональным состоянием, физическойнагрузкой или болевым синдромом, обусловленным возникновением АЯ, а такжес фазой менструального цикла (Панкова О.Ю., 1999; Калиниченко С.Ю., 2010).Согласно литературным данным, морфологическим субстратом во всехнаблюдениях АЯ является кровоизлияние в овариальную ткань. В 50-100%случаев это кровоизлияние в кисту желтого тела, а в остальных - кровоизлияние вфолликулярнуюкисту,кровоизлияниевжелтоетело,паренхиматозноекровоизлияние (Гаспаров А.С.
и соавт., 2009; Кох Л.И. и соавт., 2008; ЛитвинцеваН.Г., 2004; Содномова Н.В., 2008).Учитывая то, что кровоизлияние в овариальную ткань выявлено при всехклинических и морфологических вариантах АЯ, представляет интерес изучениероли нарушений овариального ангиогенеза в патогенезе данного заболевания.181.3.Роль сосудисто-эндотелиального фактора роста и его рецепторов вовариальном ангиогенезеАнгиогенез–этопроцессобразованияновыхкапилляровизужесуществующих сосудов, включающий три основных этапа: 1. разрушениебазальной мембраны существующего сосуда; 2.
миграцию эндотелиальных клетокиз существующего сосуда под воздействием ангиогенных стимулов; 3.пролиферацию эндотелиальных клеток (Бурлев В.А. и Павлович С.В., 1999; BrunoJ.B. et al., 2009; Douglas N.C. et al., 2005; Kaczmarek M.M. et al., 2005; Polec A. etal., 2011; Reynolds L.P. et al., 1992).В процессе эмбриогенеза наблюдается крайне интенсивный ангиогенез. Ворганизме взрослого человека данный процесс наблюдается редко - призаживлении ран, а также при некоторых патологических состояниях, в том числе,при опухолевом росте (Бурлев В.А. и Павлович С.В., 1999; Bruegmann E.
et al.,2009; Bruno J.B. et al., 2009; Douglas N.C. et al., 2005; Ferrara N., 2004; Fraser H.M.et al., 2012; Reynolds L.P. et al., 1992; Robinson R.S. et al., 2009).Особенностьюрепродуктивнойсистемыженщиныявляетсяналичиефизиологического циклического ангиогенеза в овариальной ткани и эндометрии.Интенсивность данного процесса в этих тканях сравнима с таковой взлокачественных опухолях (Бурлев В.А. и Павлович С.В., 1999; Fraser H.M. etLunn S. F., 2000; Fraser H.M., 2006; Fraser H.M.
et Duncan W.C., 2009; Taylor P.D. etal., 2007).В овариальной ткани ангиогенез - необходимое звено фолликуло- илютеогенеза,атакженормальногофункционированияжелтоготела,обеспечивающего полноценное течение менструального цикла и беременности.Основным фактором, контролирующим развитие сосудистой сети фолликула ижелтого тела, а также участвующим в регуляции функции последнего, являетсясосудисто-эндотелиальный фактор роста (Тепляшина Е.А. и соавт., 2011;Bruegmann E.
et al., 2009; Fraser H.M. et al., 2012; Kaczmarek M.M. et al., 2005;19Sugino N. et al., 2000; Stouffer R.L. et al., 2013; Taylor P.D. et al., 2007; Trau H.A. etal., 2015; Zimmermann R.C. et al., 2003).Сосудисто–эндотелиальный фактор роста и его рецепторы, биологическиеэффекты.Сосудисто-эндотелиальныйфакторроста(СЭФР),такженазываемыйфактором сосудистой проницаемости, играет основную роль в регуляцииовариального ангиогенеза (Тепляшина Е.А. и соавт., 2011; Bruegmann E.
et al.,2009; Fraser H.M. et al., 2012; Kaczmarek M.M. et al., 2005; Sugino N. et al., 2000;Stouffer R.L. et al., 2013; Taylor P.D. et al., 2007; Zimmermann R.C. et al., 2003).Данный фактор роста представляет собой гомо – димерный гепарин связывающий гликопротеин с молекулярной массой 45 кДа (Бурлев В.А.
иПавлович С.В., 1999; Bruegmann E. et al., 2009; Douglas N. C. еt al., 2005; FerraraN., 2004; Kamat B.R. et al., 1995; Otani N. et al., 1999). Известно, что семействососудисто-эндотелиальных факторов роста включает: СЭФР–А; СЭФР–В; СЭФРС; СЭФР–D; СЭФР–С; плацентарный фактор роста и два СЭФР–подобных белка(Fraser H.M., 2006; Kaczmarek M.M. et al., 2005). В большинстве тканейчеловеческого организма экспрессируется СЭФР–А (ниже - СЭФР), которыйимеет семь изоформ, различающихся по количеству аминокислот и возникающихв результате альтернативного сплайсинга мРНК (Iijima K. et al., 2005). В яичникеи других тканях преимущественно экспрессируются изоформы СЭФР 121 иСЭФР 165 (Douglas N.C.
et al., 2005; Fraser H.M., 2006; Kaczmarek M.M. et al.,2005; Otani N. et al., 1999; Robinson R.S. et al., 2009).СЭФР реализует свои эффекты через следующие рецепторы: первый рецепторСЭФР - fms – like tyrosine kinase (СЭФРР1); второй рецептор СЭФР - fetal liverkinase – 1/ kinase insert domain – containing receptor (СЭФРР2); третий рецепторСЭФР - flt-4. На поверхности эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, атакже в овариальной ткани в основном экспрессируются СЭФРР1 и СЭФРР2рецепторы (Bruno J.B.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
