Диссертация (1140217), страница 21
Текст из файла (страница 21)
и соавт., 2009;Косаченко А.Ж., 2005; Серов В.Н., 2011; Чертовских М.М., 2012). Имеютсяданные о том, что СЭФР не только играет роль в циклическом овариальномангиогенезе, но и участвует в формировании сосудистой сети и плотнойсоединительной ткани спаек (Гаспаров А.С. и Дубинская Е.Д., 2013; ДубровинаС.О., 2012).Авторы, изучавшие проблему реабилитации больных после АЯ, рекомендуют враннем послеоперационном периоде различные варианты физиотерапевтическоголечения (магнитотерапия, электрофорез с лонгидазой, цинком, озонотерапия,квантовая терапия, комбинированное электро – лазеро - магнитное воздействие)(Кравченко Т.Г., 2015; Радзинский B.Е.
и Духин А.О., 2006; Сидорова И.С. иОвсянникова Т.В., 2006; Содномова Н.В., 2008).Разделяя точку зрения о необходимости ранней профилактики спаечногопроцесса, основанную на данных о начале формирования спаек в ближайшие 36 чпосле операции (Гаспаров А.С. и Дубинская Е.Д., 2013), мы изучили125эффективностьпримененияполифункциональногоферментногопрепарата(конъюгата гиалуронидазы с полиоксидонием) со 2-х суток послеоперационногопериода. Выбор данного препарата основан на наличии противовоспалительного,противофиброзного и иммуномодулирующего эффектов (Смирнова Л.Е. и соавт.,2012).Сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов леченияпоказало, что у больных, получавших полифункциональный ферментныйпрепарат, исчезновение отека овариальной ткани и нормализация ультразвуковойкартины происходили раньше по сравнению с подгруппой больных, которымданный препарат не был назначен.
Результаты гистеросальпингографии илапароскопии указывали на отсутствие формирования спаечного процесса послеприменения полифункционального ферментного препарата (в то же время,сравнительно небольшое количество ГСГ и лапароскопий не позволяет делатьокончательные выводы). Полученные данные согласуются с опубликованнымиА.С. Гаспаровым и соавт. (2009).Кмоментузавершениядиссертационногоисследованияматочнаябеременность наступила у 18% больных проспективной группы.
Из них 66,73%женщин получали полифункциональный ферментный препарат, а остальные33,3% - не получали. В ретроспективной группе беременность наступила у 25%больных (различия с проспективной группой недостоверны). Посколькубольшинство (74,51%) женщин по личным причинам продолжают в настоящеевремя применять различные методы контрацепции, то при пересчете наколичество больных проспективной группы, планирующих беременность, еечастота составила – 64,28%.Бесплодие в послеоперационном периоде диагностировано у 1 больнойпроспективной группы и у 4 больных ретроспективной группы.Частота бесплодия после хирургического лечения АЯ, по данным разныхавторов, колеблется от 3,1% до 10,5%, а после повторной АЯ - достигает 19,5%(Гаспаров А.С.
и соавт., 2009; Косаченко А.Ж., 2005; Содномова Н.В., 2008).126Наши результаты сопоставимы с результатами одних авторов, согласнокоторым, маточная беременность наступила у 27,2% -27,9% больных (ГаспаровА.С. и соавт., 2009; Содномова Н.В., 2008), и уступают результатам других онаступлении беременности в 49% наблюдений (Мазитова М.И., 2010). В целом,полученные нами данные не позволяют оценить истинную фертильностьбольных, поскольку многие из включенных в исследование женщин в настоящеевремя не планируют реализацию репродуктивной функции.Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что АЯпродолжает оставаться важной медико-социальной проблемой с до конца неустановленнымпатогенезом.Однимизмеханизмовформированиякровоизлияния, которое является обязательным атрибутом АЯ, являютсянарушения ангиогенеза в овариальной ткани.
В развитии этих нарушений важнуюроль играет увеличение экспрессии СЭФР и его рецепторов (СЭФРР1 и СЭФРР2)в эндотелии сосудов и гранулезо – лютеиновых клетках желтых тел и нарушениесоотношения экспрессии СЭФРР1 и СЭФРР2 в эндотелии желтых тел. Сосудистаясеть желтых тел при АЯ характеризуются наличием крупных сосудов иувеличением их площади.
Полученные нами результаты косвенно подтверждаютважное значение нарушений гормонального статуса, роль воспалительныхзаболеваний и трансмиссивных инфекций. После хирургического леченияанемической формы АЯ остается риск рецидива заболевания и формированияфункциональных кист яичников, поэтому больные нуждаются в длительномдиспансерном наблюдении. Реабилитационные мероприятия должны охватыватьвсе этапы лечения: хирургическое вмешательство, ранний послеоперационныйпериод и отдаленные сроки (3 и 6 месяцев) после операции. Решение вопроса окоррекциигормональногостатусатребуетиндивидуальногоподходанаосновании данных анамнеза, изучения функционального состояния гипоталамо –гипофизарно-яичниковой системы, динамического ультразвукового исследования.Применение препаратов, направленных на профилактику спаечного процесса,способствуетулучшениюотдаленныхрезультатовлечения.Системуобследования больных с АЯ на стационарном этапе целесообразно дополнить127изучением СЭФР и его рецепторов, морфометрической оценкой сосудистой сетижелтых тел, определением уровня СЭФР в сыворотке крови, а также отдельныхпоказателей гормонального статуса в остром периоде заболевания.128ВЫВОДЫ1.
Система комплексного обследования больных с анемической формой АЯ,включающая эхографию, гормональное обследование, а также изучениесодержания СЭФР в овариальной ткани и сыворотке крови, позволяет оценитьпрогностические факторы риска неблагоприятных исходов и определитьиндивидуальный подход к выбору реабилитационной терапии.2. Впервые у больных с АЯ при иммуногистохимическом исследовании выявленодостоверное увеличение уровня экспрессии СЭФР и его рецепторов СЭФРР1 иСЭФРР2 в эндотелии сосудов и гранулезо – лютеиновых клетках желтых тел, атакже нарушение соотношения экспрессии СЭФРР1 и СЭФРР2 в эндотелиижелтых тел в сравнении с нормой. Полученные данные свидетельствуют ороли выявленных нарушений ангиогенеза в овариальной ткани в патогенезеАЯ.3.
При морфометрической оценке васкуляризации желтых тел больных с АЯотмечено достоверное увеличение размеров сосудов и их площади, а такжеразличная архитектоника сосудов - от нормальной до формирования крупныхсосудов синусоидного типа как в теке, так и гранулезе.
Это согласуется срезультатами изучения экспрессии СЭФР и его рецепторов. Размеры сосудов иих площадь не зависели от размера овариального образования.4. Средние значения уровня СЭФР в сыворотке крови в остром периоде АЯ ичерез 3, 6 месяцев достоверно не различались, что свидетельствует олокальном характере изменений ангиогенеза в овариальной ткани. Однако у50% больных в остром периоде его уровень был повышен. КонцентрацияСЭФР в остром периоде АЯ находилась в обратной зависимости отсодержания данного фактора роста в эндотелии сосудов (r=-0,78, p=0,022).Определение концентрации СЭФР в сыворотке крови не отражает в полноймере выраженность изменений в желтом теле, но может говорить о возможномразличии патогенетических механизмов формирования АЯ.1295.
Динамическаяоперированногоэхографияяичника:обеспечиваетналичиезоныконтрольнадсостоянием«инфильтрации»(результатхирургической травмы) в раннем послеоперационном периоде (72,55%), срокивосстановления овариальной ткани (через месяц «инфильтрация» выявлена в31,11%, через 3 месяца отсутствовала в 100% наблюдений); объемоперированного яичника - уменьшается к 3 месяцу после операции, вдальнейшем его размеры не меняются.6. В остром периоде АЯ в 40% наблюдений снижено соотношение ЛГ/ФСГ, в20% - уровень эстрадиола, в 10% - повышена концентрация ФСГ. Выявленныеизменения прогностически неблагоприятны в отношении гормональныхнарушений и уменьшения объема оперированного яичника в отдаленномпериоде (r=-0,79, p=0,021).7.
После эндохирургического лечения АЯ и реабилитационной терапии впроспективной группе овуляторные циклы восстановились у 96,55% больных,маточнаябеременностьнаступилау64,28%женщинотчислаеепланировавших (различия в группах гормональной терапии не достоверны).Рецидив анемической формы АЯ возник в 4,0% наблюдений.130ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИС целью профилактики рецидива заболевания и улучшения результатовреабилитационной терапии больные с анемической формой АЯ нуждаются вкомплексном обследовании и длительном диспансерном наблюдении.Система обследования, позволяющая определить индивидуальный подход квыбору методов реабилитационной терапии, включает проведение: клиникоанамнестического обследования; динамической эхографии органов малоготаза (в первом после хирургического вмешательства цикле, через 1, 3, 6месяцев); изучения гормонального статуса в остром периоде АЯ и через 1месяцпослеоперации;диагностикиилеченияИППП;оценкинеблагоприятных прогностических факторов и выделения группы риска.Проведение ультразвукового исследования органов малого таза в раннемпослеоперационномпериодеичерез1месяцпослеоперативноговмешательства позволяет оценить степень выраженности и темпы регрессавоспалительных изменений овариальной ткани (на основании визуализациизоны «инфильтрации»).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
