Диссертация (1140217), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Данные иммуноферментного анализа подтверждают результаты,полученные при иммуногистохимическом исследовании, в том числе вотношении больных с функциональными кистами яичников в анамнезе.Безусловно,непреходящаяактуальностьпроблемыАЯобусловленасклонностью данного заболевания к рецидивирующему течению в 21,6-70%120наблюдений (Панкова О.Ю., 1999; Сирота О.М., 2008; Тер-Овакимян А.Э., 2006;Элибекова О.С. и соавт., 2005), высокой частотой развития спаечного процесса(37,7% - 92%) и бесплодия (41,9% - 59%) (Элибекова О.С., 2005; Косаченко А.Ж.,2005).Для профилактики рецидива АЯ и возникновения функциональных кистяичников наиболее часто применяются монофазные низкодозированные КОК,которые благодаря ингибирующему влиянию на гипоталамо-гипофизарнуюсистему, подавляют овуляцию (Литвинцева Н.Г., 2004; Подзолкова Н.М., 2009;Кулаков В.И.
и соавт., 2009; Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2012; Серов В.Н.,2011; Содномова Н.В., 2008). Ряд авторов рекомендуют прием прогестагенов вовторую фазу цикла и/или циклическую витаминотерапию (Содномова Н.В., 2008;Фомина М.П., 2004).Сведения литературы о влиянии различных схем гормональной терапии науменьшение частоты повторной АЯ носят противоречивый характер. Многиеавторы указывают на недостаточную эффективность КОК, которые обеспечиваютвременный защитный эффект только в период их использования (Тер-ОвакимянА.Э., 2009; Чертовских М.М., 2012; Элибекова О.С. и соавт., 2005). После отменыКОК восстанавливается овуляция и вновь появляется риск рецидива АЯ. Крометого,некоторыеавторыполагают,чтоприменениеКОКпослеорганосохраняющих операций на яичниках не улучшает процесс реабилитации ихфункции и должно быть строго ограничено (Гасымова У.Р., 2014).СогласноданнымопубликованногоанализаCochrane8рандомизированныхCollaboration,применениеКОКисследований,длялеченияфункциональных кист яичников (к которым относятся и кисты желтых тел)неэффективно (Seehusen D.A.
and Earwood S., 2014).Как известно, при применении КОК снижаются уровни гонадотропныхгормонов, эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови и этот ингибирующийэффект часто используется в лечебных целях (Пивоварова О.Ю. и соавт., 2003;Прилепская В.Н., 2006).121В собственных исследованиях нами обнаружено, что в остром периодезаболевания у части больных снижены уровни эстрадиола и соотношенияЛГ/ФСГ, а в отдаленные сроки после операции количество женщин с указаннымиизменениями увеличивается. Снижение уровня эстрадиола и соотношенияЛГ/ФСГкоррелировалиснеблагоприятнымпрогнозомвотношенииэффективности реабилитационной терапии.По данным О.Ю. Панковой (1999), анемическая форма АЯ явилась следствиемребаунд – эффекта на отмену КОК у 14% больных, а в исследованиях Н.Г.Литвинцевой (2004) болевая и анемическая формы АЯ развились у 7% больныхчерез 1-2 цикла после отмены препаратов.При анализе клинико – анамнестических данных больных нами установлено,что у 5,3% женщин заболевание манифестировано в первые два цикла послеотмены КОК (что составило 88,89% от числа больных, их принимавших), а 5,96%больных ранее применяли КОК с лечебной или контрацептивной целью.Учитывая вышесказанное, предпочтение выбору прогестагенов в рамкахдиссертационногоисследованияотдавалиприсниженныхзначенияхсоотношения ЛГ/ФСГ через месяц после хирургического вмешательства, приплохой переносимости КОК в прошлом, в тех наблюдениях, когда АЯ возникланепосредственно после отмены КОК, заинтересованности женщины в реализациирепродуктивной функции в ближайшее время, а также при выявленииэхографических признаков формирования кисты желтого тела с кровоизлиянием впервом месяце после оперативного вмешательства.М.М.
Чертовских (2012) не обнаружено достоверных различий в частотерецидивов АЯ в группах женщин, не получавших гормональную терапию ипринимавших КОК (42,1% и 59,7% соответственно). По данным Н.В. Содномовой(2008), у больных, получавших гестагены во вторую фазу цикла, рецидив АЯвозник в 3,9% наблюдений. Н.Г. Литвинцева (2004) сообщает об отсутствиирецидивов АЯ как на фоне применения витаминотерапии, так и прииспользовании КОК в сочетании с анксиолитиками.122По нашим данным, формирование кисты желтого тела с кровоизлиянием вполость (что может рассматриваться, как рецидив болевой формы АЯ всоответствии с принятым в настоящее время определением) наблюдалось у34,24% (ДИ: 21,5-49,3%) больных, принимавших КОК, и у 40% (ДИ: 23,1-59,2%)– получавших прогестагены во вторую фазу цикла (различия не достоверны).Таким образом, анализ данных литературы и собственные результатысвидетельствуют о том, что применение различных видов гормональной терапиидостоверного влияния на частоту развития рецидивов заболевания не оказывает.В ряде наблюдений применение КОК не только не дает эффекта в профилактикеАЯ, но и служат провоцирующим фактором в развитии данной патологии.Анализируя частоту рецидивов АЯ, следует особо остановиться на такомаспектеданнойпроблемы,какформированиефункциональных(илиретенционных) кист яичников у данного контингента больных.
Как известно, кфункциональным кистам яичников относят кисты желтого тела и фолликулярныекисты (Савельева Г.М. и Бреусенко В.Г., 2012; Стрижаков А.Н. и соавт., 2000). Поданнымлитературы,процентвозникновенияретенционныхобразованийяичников у больных с АЯ достаточно высок и может достигать 36 - 87% (ГоловаЮ.А. и соавт., 2000; Литвинцева Н.Г., 2004; Панкова О.Ю., 1999).Исходя из того, что морфологическим субстратом АЯ в большинственаблюдений является киста желтого тела с кровоизлиянием, а в повседневнойпрактике нередко диагнозы «апоплексия яичника» и «киста желтого тела скровоизлияниеми/илиразрывомкапсулы»дифференцируются,можнопредположить, что истинная частота рецидивов АЯ возможно даже выше,представленной в литературе.Результаты, полученные нами при динамическом наблюдении за больнымипроспективной группы в течение 6 месяцев после хирургического вмешательства,подтверждают сведения литературы: фолликулярные кисты яичников быливыявлены в 21,27% (ДИ: 12,3% - 33,3%) наблюдений: в 12,77% - через 1 месяцпосле операции, в 10% наблюдений - через 3 месяца и в 3,23% - через 6 месяцев.123Формирование кист желтого тела с кровоизлиянием (по данным эхографии)за весь период наблюдения зафиксировано у 44,0% больных проспективнойгруппы и у 32,5% - ретроспективной группы (различия не достоверны), и былорасценено, как возникновение рецидива АЯ, протекавшего в виде болевой формыи не потребовавшего госпитализации больных.
Следует отметить, что в 22%наблюдений в проспективной группе и в 10% - в ретроспективной заболеваниерецидивировало в первом цикле после хирургического лечения АЯ. У 4,0%больных проспективной группы и у 5,0% - ретроспективной группы рецидив АЯпротекал в виде анемической формы, потребовавшей выполнения повторногооперативного вмешательства.При проведении корреляционного анализа между наличием функциональныхкист яичников в анамнезе у больных с АЯ и отдельными параметрамикомплексного обследования нами были получены достоверные зависимости,которые являются потенциально неблагоприятными и позволяют отнести данныхбольных к группе риска по развитию рецидива АЯ и неблагоприятнымотдаленным результатам лечения.Так, выявлены зависимости: с размерами кисты желтого тела, удаленной вовремя операции; с частотой формирования функциональных кист и отсутствиемовуляции через месяц после операции; с достоверным увеличением размеровсосудов и их площади; с низким уровнем СЭФР в сыворотке крови в остромпериоде АЯ.На основании проведения корреляционного анализа всех полученных в рамкахдиссертационного исследования результатов нами были установлены следующиепотенциально неблагоприятные прогностические факторы, на которые следуетобратить внимание при выборе реабилитационной терапии и проведениидинамического наблюдения за больными после эндохирургического леченияанемической формы АЯ:- функциональные кисты яичников в анамнезе;- ИППП в анамнезе или в настоящее время;- размеры удаленной кисты яичника 3 см в диаметре и более;124- сниженные показатели соотношения ЛГ/ФСГ и концентрации эстрадиола, атакже повышенный уровень ФСГ в остром периоде АЯ и в отдаленныесроки после операции;- размеры сосудов в удаленных фрагментах кист или желтых тел больных с АЯболее 1004,3±208,47 пикселей;- уровень экспрессии СЭФР в эндотелии сосудов желтых тел более 2,0 баллов;- уровень СЭФР в сыворотке крови в остром периоде АЯ менее 300 пг/мл.Наличие у больной нескольких из приведенных выше факторов позволяетпрогнозироватьзамедленноевосстановлениеовуляторногоцикла,болеевыраженное снижение объема оперированного яичника, повышенный рискформирования функциональных кист яичников (в том числе уже через 1 месяцпосле хирургического лечения АЯ), длительное сохранение гормональныхизменений, указывающих на потенциальный риск рецидива АЯ, недостаточнуюэффективность различных видов гормональной терапии.Согласно данным литературы, АЯ является фактором риска развитияспаечного процесса в полости малого таза (Гаспаров А.С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
